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第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料。并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。字跡清晰，中醫(yī)術(shù)語的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整。表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時。保留原記錄清楚、可辨，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上。并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間。采用24小時制記錄。

第十條病歷書寫中涉及的診斷。其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷.

中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。

第十一條應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，法定人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動,應(yīng)當(dāng)由其法定人簽字；患者因病無法簽字時。應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬。并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的由患者的法定人或者關(guān)系人簽署同意書。由患者近親屬簽署知情同意書。