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第一章總則

第一條為切實(shí)保障我市城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)實(shí)施十二項(xiàng)民生工程配套文件的通知》（皖政辦〔**7〕10號(hào)）中《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度實(shí)施意見》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由政府組織實(shí)施，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助、社會(huì)捐助相結(jié)合，以保障住院治療和門診特大病治療的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民都可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，**7年底前保險(xiǎn)覆蓋面達(dá)到50%以上，**8年底基本實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以市（含瑯琊區(qū)、南譙區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)，下同）、縣（市）為統(tǒng)籌單位。

第四條勞動(dòng)和社會(huì)保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門。所屬城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）。

第五條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循以下原則：

（一）堅(jiān)持屬地管理原則，籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)；

（二）堅(jiān)持大病統(tǒng)籌原則，城鎮(zhèn)各類居民按規(guī)定參保繳費(fèi)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求；

（三）堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)原則，繳納的費(fèi)用以個(gè)人和家庭為主，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)；

（四）堅(jiān)持統(tǒng)籌安排原則，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施的銜接。

第二章保險(xiǎn)范圍和對(duì)象

第六條我市未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在校大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，另行規(guī)定。

具體參保對(duì)象為：

（一）全日制在校學(xué)生（不含在校大學(xué)生，下同）；

（二）18周歲以下非在校居民；

（三）其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

第三章資金籌集和繳費(fèi)管理

第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金來(lái)源：

（一）參保人員個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）財(cái)政補(bǔ)助的資金；

（三）社會(huì)捐助的資金；

（四）保險(xiǎn)基金利息收入。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

（一）**市本級(jí)城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：

1.全日制學(xué)校在校學(xué)生每人每年繳費(fèi)40元，其中低保期間的低保對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱“低保對(duì)象”）不繳費(fèi)；

2.18周歲以下非在校居民每人每年繳費(fèi)80元，其中低保對(duì)象不繳費(fèi)；

3.重度殘疾人每人每年繳費(fèi)100元。

4.其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年繳費(fèi)**元，其中低保對(duì)象繳費(fèi)100元，無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人或者撫養(yǎng)人的人員（以下簡(jiǎn)稱“三無(wú)”人員）不繳費(fèi)；

（二）各縣（市）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)結(jié)合實(shí)際參照上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)以個(gè)人和家庭為主，有條件的用人單位對(duì)職工家屬參保個(gè)人繳費(fèi)部分可以給予補(bǔ)助。

第九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

（一）**市本級(jí)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

1.財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年70元，其中：省財(cái)政補(bǔ)助30元，市財(cái)政補(bǔ)助30元，區(qū)財(cái)政補(bǔ)助10元。

2.重度殘疾人由殘聯(lián)負(fù)責(zé)審核，財(cái)政部門從殘疾人就業(yè)保障金中給予補(bǔ)助，每人每年補(bǔ)助100元，市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政各承擔(dān)50%。

3.在校學(xué)生中的低保對(duì)象每人每年補(bǔ)助40元；18周歲以下非在校居民中的低保對(duì)象每人每年補(bǔ)助80元；其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民中的低保對(duì)象每人每年補(bǔ)助100元，“三無(wú)”人員每人每年補(bǔ)助**元。以上人員均由民政部門負(fù)責(zé)審核，市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政各承擔(dān)50%。

（二）各縣（市）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

1.財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：省財(cái)政每人每年補(bǔ)助30元、縣（市）財(cái)政每人每年補(bǔ)助不低于10元。

2.全日制在校學(xué)生、18周歲以下非在校居民、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民中的低保對(duì)象、“三無(wú)”人員和重度殘疾人的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合實(shí)際參照**市本級(jí)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，由所屬民政部門和殘聯(lián)審核，同級(jí)財(cái)政補(bǔ)助。

（三）重度殘疾人、低保對(duì)象、“三無(wú)”人員的醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡等工本費(fèi)，由同級(jí)財(cái)政承擔(dān)。

第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門提出具體方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納，每年6月底前一次性繳清（全日制學(xué)校在新學(xué)年開學(xué)后一個(gè)月內(nèi)一次性繳清），從繳費(fèi)的次月開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)的，從繳費(fèi)之日起6個(gè)月后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十二條全日制在校學(xué)生，由學(xué)校統(tǒng)一到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)；其他城鎮(zhèn)居民由社區(qū)居委會(huì)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）統(tǒng)一到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，保障基金安全。

第十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金由學(xué)校、社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）等代辦機(jī)構(gòu)使用財(cái)政統(tǒng)一票據(jù)代收，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收并繳入財(cái)政專戶管理。

第十五條各級(jí)財(cái)政部門根據(jù)參保人數(shù)，按每人每年2元標(biāo)準(zhǔn)安排工作經(jīng)費(fèi)，主要用于支付學(xué)校、社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）等代辦機(jī)構(gòu)的代辦手續(xù)費(fèi)和相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，并列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及醫(yī)療服務(wù)管理

第十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則，確定起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額。

第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建立個(gè)人賬戶，主要支付符合規(guī)定的住院和門診特大病醫(yī)療費(fèi)用，其他門診費(fèi)用由個(gè)人自理。

第十八條參保人員住院治療時(shí)，應(yīng)先自付一定數(shù)額起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。

第十九條參保人員住院治療時(shí)，對(duì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用按照三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費(fèi)用分別按50%、60%、70%的比例支付，低于起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付。

第二十條轉(zhuǎn)往我市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，醫(yī)療費(fèi)用支付比例按第十九條標(biāo)準(zhǔn)降低10%。

第二十一條參保人員患惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療和需要長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析的門診特大病種，診治費(fèi)超過500元以上部分，醫(yī)療保險(xiǎn)資金按50%支付；500元以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付。

第二十二條全日制在校學(xué)生發(fā)生無(wú)責(zé)任人的意外傷害事故，其門診醫(yī)療費(fèi)用，超過100元以上部分，醫(yī)療保險(xiǎn)資金按50%支付，每人每次最高支付限額為3000元。

第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金最高支付限額：全日制在校學(xué)生和18周歲以下非在校居民每人每年5萬(wàn)元；“三無(wú)”人員、重度殘疾人每人每年3.5萬(wàn)元；其他城鎮(zhèn)居民每人每年3萬(wàn)元。

第二十四條參保人員因交通事故、醫(yī)療事故、吸毒、斗毆、違法犯罪、自殘等原因造成傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十五條城鎮(zhèn)居民住院和門診特大病診治費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行首診定點(diǎn)和雙向轉(zhuǎn)診制度。城鎮(zhèn)居民參保時(shí)應(yīng)就近選擇一家一級(jí)及以下的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);參保人員所在的社區(qū)，未建立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，也可就近選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如需轉(zhuǎn)診的由首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級(jí)轉(zhuǎn)診。

第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的異地急診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理、考核等，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。

第五章附則

第二十八條本辦法自**7年7月1日起施行。各縣、市可參照?qǐng)?zhí)行。

第二十九條本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。