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醫療保險屬地化管理范文第1篇

城鎮職工醫療保險制度改革的重點是實現制度創新、機制轉換。制度創新，就是把過去福利型的公費、勞保醫療制度改為社會化管理的醫療保險制度。機制轉換，就是要建立新型的醫療保險費用籌措機制、支出制約機制和醫療保險基金監管機制。

根據國家有關規定，醫療保險制度改革的具體內容包括以下幾個方面：一是建立新的籌資機制，醫療保險費由用人單位和個人共同承擔。二是基本醫療保險基金實行社會統籌與個人賬戶相結合。三是基本醫療保險管理和服務實現社會化、屬地化。四是健全醫療保險基金管理和監督機制。五是強化醫療服務管理，積極發展社區衛生服務事業。六是妥善解決離退休人員、老、二等乙級以上革命傷殘軍人、國家公務員、下崗職工等有關人員的醫療待遇。

醫療保險制度改革的基本思路和原則是什么?

根據我國社會主義初級階段的基本國情，醫療保險制度改革的基本思路是“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統賬結合”。所謂“低水平”，就是說基本醫療保險的水平必須與初級階段的生產力水平相適應，充分考慮財政和企業的實際承受能力。只能根據可能而不能根據需要來確定醫療保險的水平，只能提供財政和企業能夠承受的基本醫療保障。所謂“廣覆蓋”，就是要盡可能使所有單位和職工參加進來，這是社會保險大數法則的要求，更是建立現代化企業制度和市場經濟體制的要求。沒有一定的覆蓋范圍，就實現不了互助共濟、均衡負擔、統籌調劑、分散風險的功能。所謂“雙方負擔”，就是基本醫療保險費由職工和用人單位共同交納。這既有利于擴大醫療保險基金來源，又有利于增強職工自我保障意識和節約費用意識。所謂“統賬結合”，就是實行社會統籌和個人賬戶相結合。這樣既可以發揮個人醫療賬戶的積累作用，又可以發揮社會統籌基金的互濟作用，化解單位和職工大額醫療風險。

按照這個思路，國家有關部門明確了建立基本醫療保險制度的四項原則：一是基本醫療保險水平要與初級階段的生產力水平相適應；二是城鎮所有用人單位和職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；三是基本醫療保險費由用人單位和職工共同負擔；四是實行社會統籌和個人賬戶相結合。

為什么所有單位和職工都要參加醫療保險?

職工基本醫療保險的覆蓋范圍涵蓋所有企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及職工。按照各類企業的劃分，包括國有企業、集體企業、股份合作企業、聯營企業、有限責任公司、私營企業和港澳臺投資企業及外商投資企業。為擴大覆蓋面，也可將個體經濟組織業主及其從業人員納入進來。中央和省屬機關、企業、事業單位及職工都要參加所在地的基本醫療保險，執行當地統一政策和標準。

國家規定所有單位和職工都要參加基本醫療保險，是保護勞動者的基本權益，體現了社會保險的強制性。原有的公費醫療制度僅覆蓋機關、事業單位人員，原有的勞保醫療制度僅覆蓋國有企業職工，不能保證非國有單位職工的基本醫療水平，不利于多種經濟成分的共同發展。醫療保險可以均衡企業負擔，創造公平競爭的社會環境，可以統籌調劑基金，共同防范風險。

醫療保險費為什么要單位和職工共同負擔?

醫療保險屬地化管理范文第2篇

1.多頭管理，造成國家財政投入加大。某市本級涉及各類社會保險機構9個單位，分布在人社、衛生、規劃等3個政府職能部門管理。造成人力、物力上的浪費，財政重復投入，重復參保現象嚴重。

2.制度設定與現實脫節，低保對象難以界定。現行制度規定，低保對象確定的依據是家庭人均純收入。審計發現，對申請低保的家庭進行審核時，更多地是結合家庭特征、生活狀況和走訪鄰居等形式進行調查審定，造成制度規定和操作執行之間脫節。就出現了當著個體老板、開著豪華轎車、住著高檔商品房的家庭享受低保的現象；經濟欠發達的某國定貧困縣，全縣18～60歲的城鎮居民中，參加醫療保險11373人，就有7518人屬于低保對象，占到參保人數的66%。

3.統籌級次低、增值手段單一。《社會保險法》規定，社保基金應存入銀行、購買國債、委托國家社保基金理事會進行投資。從審計發現，某市各項社保基金幾乎全部存入各類金融機構，極少量的購買國債，無一委托國家社保基金理事會進行投資。加之統籌級次低，無法形成大量基金積累，分散于各級財政、社保經辦機構，社保基金增值率低。

結合社會保障管理現狀，分析問題產生的機制性原因

1“.五險”不合一，形成重復參保、虛報冒領。從目前社會保障管理體制看，處于多頭管理。沒有建立統一的個人終身（以身份證號為唯一代號）參保號，使得各行其事，部門之間未能建立溝通聯動機制，使得出現重復參保、虛報冒領等問題。

2.信息化管理步伐較慢。某市本級醫療、工傷、失業、生育、勞保統籌均為手工賬。基金財務人員有很大一部分屬非財會專業人員。

3.信息資源不共享。公安人口信息、家庭信息，工商企業注冊信息，稅務納稅信息、民政低保信息，殘疾人持證信息，房管購房信息，車輛管理信息等資源不能共享。

就目前現狀，應從以下方面采取漸進式改進和探索

（一）提高統籌級次，打破條塊管理，加快“五險”合一步伐各級制定切實、可行的統籌級次提高長遠和近期規劃。如近期實現企業職工基本養老保險全國統籌；城鎮職工基本醫療保險，企業職工失業、工傷保險省級統籌；生育保險、機關事業單位養老保險、城鄉居民養老保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療市級統籌；取締建筑行業勞保統籌基金，禁止壟斷行業、企業封閉運行社會保險，將老農保、失地農民養老盡快過渡到城鄉居民養老保險中來。無論國家級，還是省級、市級統籌經辦機構必須設在縣區，實行“一廳式”辦公、申報、審核、繳費，由銀行直接進入財政專戶管理，實現中、省、市、縣各級納入屬地繳費，達到真正意義的收支“兩條線”。逐步做實個人賬戶。

（二）建立大社保，整合資源配置，實現統一制度下的全民社會保障體制將現存的不同部門、不同行業管理的社會保險、社會福利、社會救助等管理職能統一在同一職能部門下管理，消除現有的制度之間打架、下位法與上位法相抵觸的尷尬局面。在統一制度的框架下，完成全民人人終身享有唯一社會保障號，確保無論是國家公務人員、企業職工、城鎮居民、農村居民在所有社會保險之間順利轉移、過渡、銜接，避免重復參保、虛報冒領現象，防范在社保、衛生、殘聯、計生等不同部門享受同一福利待遇，提高監督水平，杜絕低保戶開著豪華車、住著高檔房、辦著經濟實體等現象的出現。達到全民人人享受公平、合理、公正的社會保障，實現社會保障全覆蓋。

（三）強化基金管理水平，提高基金管理層次，發揮基金保值增值功能只有機制體制理順，保險征繳下沉，實行所有社會保險屬地化繳納，基金歸集上移，達到“一票通”，才能實現基金的歸集第一時間進入財政專戶，杜絕了收費過渡戶，減少了稅務征收環節。實行各項統籌級次、同級財政網上即時監控。只有基金大集中，才能充分發揮基金調劑、保值、增值功能。同時，在基金大集中的基礎上，確保所有享受保險待遇人員社會化發放，使用統一的“一卡通”，確保基金安全、封閉運行，確保基金發放及時、有效，防止截留、擠占、挪用等違規違紀現象發生。

醫療保險屬地化管理范文第3篇

生病報銷難

醫保病人跨省異地就醫無法即時結算，是長期困擾各地醫保機構和參保人的難題。

2009年，廣州開始嘗試開拓跨省異地就醫。由于各地醫保政策、參保水平、報銷范圍等都有很大不同，推進異地就醫聯網結算格外困難。2011年6月，經多方努力，廣州市與湖南、海南、云南3個省級醫療保險經辦機構，及福州、南昌、長沙、南寧、成都等泛珠三角省會城市醫保經辦機構，簽訂了《泛珠三角區域部分省及省會城市社會醫療保險異地就醫合作框架協議》，共同探索實施泛珠三角區域醫療保險參保人異地就醫即時結算工作。

在北京，醫保參保的患者到河北燕郊的燕達醫院住院、急診或生育，可以回北京報銷。“至今仍未實現異地醫保即時報銷。”醫院相關負責人介紹說，“在京參保患者來燕郊看病后，僅報銷流程一般得走三四個月，最快也需要一個月左右。這還不包括報銷前復雜的異地安置手續辦理時間。”

王德君老大爺今年68歲，來自東北。2011年，王大爺的兒子在北京買了新房，把他接了過來。

考慮到年歲已高，王大爺早早就給自己辦好了異地醫保手續。“先辦暫住證，然后到所在區里醫保中心、街道還有指定的3家醫院都蓋齊章，再回遼寧老家請醫保中心蓋章，把這些章集齊了，就把異地醫保的手續辦好了。這樣，我們在北京住院就不需要轉診證明了。”

不過，王德君直到真生病住院才發現，這一套繁瑣的程序也只是省下來一份轉診證明。真要報銷的時候，一點麻煩也沒少：住院之后，首先得跟老家的醫保中心報告，“是什么病、在哪家醫院看的，都得說清，還得具體到病床號。”

出院后，攢齊了各種單據，還是得回老家報銷。“這也就罷了，關鍵還不能當時報，讓我3周以后再去領報銷的錢。”王德君很郁悶，老家的房子雖然還在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3個星期后，王德君放棄了親自回去的打算，請老家的弟弟幫忙辦理。“我弟弟過去了，結果沒我的身份證，還不行，只好又把身份證快遞過去。”

這套報銷程序走下來，王德君直感嘆：“住院難，出院了醫保結算，更難。”

需提高統籌層次，推動信息共享

促成異地醫保結算，目前面臨哪些現實挑戰？

中國社會科學院法學所長期研究社會保障的副研究員董文勇認為，醫保異地實時結算的確契合了很多人的實際需求。不過，要真正實現醫保異地實時結算，當前面臨的最大障礙就是各地醫保統籌層次較低。

由于各統籌地區“三個目錄”（基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目目錄和基本醫療保險醫療服務設施項目1均不相同，因此對不同地區的患者按照不同的標準結算，這給異地就醫實時結算帶來很大困難。

“假設醫保基金按縣級統籌來進行計算，則每一種醫療保險制度都可能有幾千個不同的醫療保險方案。醫保起付線、自付比例、封頂額度等，都不相同，每一種醫療保險制度都面對非常龐大的數據處理和操作核算等工作。這是對醫療機構和醫保機構管理能力的極大挑戰。”董文勇說。

第二個問題，就是如何實現全國的信息化聯網。目前，我國還沒有建立統一的醫保異地就醫信息技術規范及標準，各地只能依據當地情況自行開發，普遍缺乏統一的設計思想和長遠規劃，造成各統籌區域間的網絡信息不聯通，數據資源無法共享，客觀上制約了異地醫保結算的實現。

在廣州，異地就醫和醫保結算也面臨一些現實困難。

據介紹，異地就醫是病人與醫院直接結算，但醫院與病人所在的醫保基金還是記賬管理。如果結算周期拉長，會對就醫醫院造成壓力。同時，各地基金規模、支付能力參差不齊，外出就醫人數眾多，必定大幅增加醫療支出，讓一些支付能力偏弱的地區增加支付壓力。再加上各地醫保政策、參保水平、報銷范的固有差異，要達到異地就醫直接支付的良性運轉，還需要假以時日、慢慢磨合。

應實行屬地監管，強化分級診療

國家人社部提出了推進全國醫保聯網“三步走”思路：一是實行市級統籌，二是解決省內異地就醫的問題，三是解決跨省異地就醫的問題。

從現階段的實踐情況看，由于各統籌地區經濟發展水平及醫療資源配置差異性很大，實現最終目標還有較長的路要走。因此，近期目標應當是考慮先打破省級統籌區域管理的界限，積極探索以跨省異地聯網結算為主、其他各種結算辦法相結合的異地就醫結算模式。遠期目標則應當是統一全國藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄，實現異地就醫全國聯網結算。

董文勇建議，要盡快實現醫保省級統籌，實現參保人員標準統一。“提高統籌層次，既是保障醫保公平性的需要，也是完善醫保關系轉移接續機制的重要條件。”他認為，目前城鄉居民醫療保險是兩個制度、兩套經辦機構。要圍繞醫保制度的根本宗旨，合理配置醫療資源，盡可能就近滿足群眾的醫療服務需求，解決基本醫療負擔。

其次，董文勇建議盡快推進信息的聯網互通。各地的醫保信息互通，是實現跨省異地醫保的必要前提。希望盡快推進制度的整合，運用信息化手段，將各地醫保信息、數據聯網，加快建立完善統一的信息平臺。

第三，董文勇建議還要實行醫保屬地監管。醫保基金的監管，本來就是醫保的一大難點，而跨省異地就醫，又進一步增加了醫保基金的監管難度。建議實行包括醫保監管在內的醫保屬地化管理，克服跨省異地就醫聯網的監管不便，避免醫保基金的浪費。

不過，解決跨省異地就醫問題的同時，也可能會帶來一些其他的負面影響。

醫療保險屬地化管理范文第4篇

2016年在公司領導的正確領導及同事們的協力配合下，圍繞地面醫療等內容開展工作，并能夠結合科室的工作特質，以積極主動，求真務實，踏實苦干的工作態度，樹立高度的責任心和事業心。現將這一年的工作總結如下：

1、 思想政治方面

積極要求進步，認真學習黨的各項方針政策，樹立和堅持正確的世界觀、人生觀、價值觀。按時參加后保黨支部組織的各項政治活動和業務學習。

2、職工年度體檢

職工年度體檢于2016年9月份開始，12月份順利完成，參檢地點為愛康國賓體檢機構。團檢分別安排地面員工在9月5日—9日，退休員工為9-12月自行前往體檢，個別體檢未去人員也多次與所在部門溝通了解情況，并與體檢機構聯系好，時間延長到12月底。市場部及天津營業部也在此期間完成體檢。此次統計地面人員體檢申報1834人，實際到檢1380人，體檢完成率達到75%左右；今年根據員工的年齡及常見病增加了體檢項目（甲功五項、糖化血紅蛋白、退休女員工TCT，男員工PSA),體檢費暫未結算。

3、婦科疾病排查

今年安排了已婚及未婚女性的婦科體檢，做好婦科疾病早期篩查。參檢地點為愛康國賓體檢機構。團檢安排在11月2日起至12月底。此次體檢統計人數241人，實際到檢人68人，體檢完成率達到25%。

4、醫療費用報銷

2016年日常社保手工報銷及公司醫療費補充報銷共計544人次。其中社保手工報銷生育費用124人、住院及門診手工報銷83人；公司住院補充報銷地面員工54人、空勤人員35人、子女補充報銷41人、特殊疾病醫療費報銷2人。補充報銷地面員工共45人（97378.81元）；空勤人員共98人（223630.28元）；退休人員共62人（106423.24元）。每月做到及時將醫療費送至朝陽社保中心上傳報銷，有問題及時與本人溝通，盡量做到不漏報、不錯報。2016年公司員工門診醫療補充報銷也于12月份順利完成。

5、醫療機構營業執照年審

2016年10月份完成了醫療執業許可證的年審工作；

6、繼續教育培訓及醫師執業考核

協助完成了醫務室室醫生11人、護士3人、公共衛生1人的繼續教育培訓工作，及醫師年度考核網上信息錄入與考核工作。

7、落實股份的補充醫療保險文件

醫療保險屬地化管理范文第5篇

1.1結算程序

在跨省就醫即時報銷的程序中，涉及3個主體：參保地醫保機構、流入地醫保機構、就診醫院。首先，各部門之間有各自的管理程序，加上各主體的信息不對稱會使得補償周期拉長。而且在異地就診需要相應的申請手續，不能完全享受與當地患者同等的就診程序，使得異地結算比統籌區內的結算效率更低。其次，醫院要有足夠能力對所有投保患者進行直接補償，但又不能與醫院的財政收支相混淆而影響自身的正常運轉。那么，就診醫院就要即時向本地醫保機構申請補償，雙方機構間的行政效率與異地結算效率有直接關系，若雙方機構的結算程序過于復雜，將影響醫保經辦機構對患者本人的補償周期，所以，在這種結算程序“雙重周期”的影響下，患者在異地就醫時花費的醫療費用并不能及時得到補償。異地結算的手續過于復雜，程序不夠清晰，嚴重影響了異地結算的補償效率，所以會導致異地就醫人員看病難、報銷難、負擔重。

1.2信息系統

各地政府都有各自的醫療保險信息數據庫，但在實際操作運用中卻沒充分發揮其作用。主要原因一是現階段各地信息系統相對獨立：各統籌地區醫療保險政策實行屬地化管理，異地就醫的參保人員的醫療信息儲只存在流出地參保機構，這類信息并不隨人口的流動而流動，所以在異地結算時，參保人員的信息不充分，需要參保人在兩地來回奔波，在一定程度上增加了異地結算的補償周期，從而降低了異地結算的效率。二是醫保信息系統對接性差、對接難度大：異地就醫地的相關數據不能與參保地實現互通，如此也給醫療費用的結算帶來了很多麻煩。此外，患者前后醫療信息的不完善、不實時更新，給疾病治療帶來了障礙，使治療疾病周期變長。從另一個角度來看，疾病治療的時間過長，其報銷的結算周期延長，使得結算效率降低。

1.3保險經辦人員的專業能力

在異地就醫人員的實際報銷過程中，保險經辦人員的專業能力是影響異地結算效率因素中不可忽略的一點。現在大部分醫院包括基層醫院都有醫保辦等類似的機構，即使是當地患者，在接受醫院治療后可以憑患者本人參加的相關保險報銷部分醫療費用，這就需要憑借各類門診單據到醫院駐點的醫保經辦機構報銷，其中涉及到多種手續及審核程序。如果保險經辦人員的專業能力不強，對報銷程序不熟悉，將會造成結算手續不齊全，患者來回“跑腿”，即使得異地結算效率降低。若屬于異地就醫的情形，究于兩地報銷政策、報銷水平的差異性，保險經辦人員的專業水平對結算效率的影響更大。因此，保險經辦人員的專業能力的高低是影響異地結算效率的重要因素。

1.4監管機制

異地就醫與風險控制管理主要的手段和方法有以下幾種：在參保人員異地就醫較為集中的地區設立若干醫保定點機構,實行醫療服務異地委托管理；本地參保人員異地就醫必須在當地醫保經辦機構辦理相關手續后方可轉診,所發生的醫療費用先自付,待費用結算完畢后再按一定比例予以報銷。由于沒有統一的針對參保地醫保經辦機構與異地就醫的患者和異地醫院的協調監管機制和制約機制，導致異地就醫的監管難度很大。在異地結算方面，就診醫院與兩地的報銷經辦機構的監管力度不夠，就會導致各部門的行政效率降低，影響異地結算效率，最終作用于患者本身，使得患者墊付壓力大，違背了社會醫療保險的初衷。

2對提高異地結算效率的建議

在國外，歐盟層面設立專門的管理和協調機構協調和監督跨國就醫，機構包括負責提出歐盟跨國就醫發展目標以及合作項目建議的歐盟委員會、提供跨國就醫政策咨詢服務的社會保障委員會和經濟政策委員會。筆者在研究了社會醫療保險異地結算效率的影響因素后，通過對國外一些地區的異地結算方式的借鑒，提出以下幾點提高異地結算效率的建議。

2.1進一步提高醫療保險統籌層次

提高醫療保險的統籌層次的重要性體現在能減少異地就醫人員。雖然我國的流動人口與日俱增，但異地就醫的人口數量是一個相對的數值，只要統籌范圍足夠廣，一定區域內的就醫行為就不存在異地就醫的現象了，結算效率便相應地大幅提高。全國各地基本實現了縣級統籌，現在普遍提升到市級統籌。而對于我國2.63億的流動人口，大部分是由于各省級地區經濟不平衡而發生的欠發達省份勞動力流向發達地區的現象，該部分人員具有較高的異地就醫需求。要提高異地結算的效率，就需要進一步提高醫療保險的統籌層次。

2.2建立健全醫療保險信息系統

實現省內統籌和異地協同管理，都需要進行大量的數據處理與信息交流，因此，建立醫療保險信息系統極為重要。針對各地醫保信息不互通的問題，搭建全國通用的信息平臺，一是成立省級醫療保險結算中心，二是推進統一、多功能的社會保障卡。另外，現代網絡技術飛速發展，醫療保險領域應當充分利用移動服務終端，開發手機App等移動軟件，推行統一、規范、嚴格的認證體系，使醫療機構與參保患者雙向選擇，省去在各醫療保險機構來回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報銷系統透明化，在簡化了報銷程序的同時起到了患者對服務機構的監督作用，醫保客戶端還可以起到宣傳保險知識及報銷程序的作用。

2.3提高從業人員的專業水平

參與完成異地結算內容的操作人員的專業水平直接影響到即時補償效率。任何一套醫保政策都需要熟練的執行人員進行操作，一名優秀的保險經辦機構從業人員都應具備堅實的保險專業基礎、廣博的社科人文知識、通達的思維表達能力和良好的職業道德修養。若要提高結算效率，則需避免因從業人員操作失誤、報銷業務不熟悉等原因引起的報銷程序繁瑣及補償費用不合理等一系列影響異地結算效率的現象。強化從業人員的專業知識、提高從業人員的職業素養，這不僅可以使報銷程序便捷化從而提高異地結算效率，也可以更方便地服務于患者，避免由“報銷難”引起的不必要的糾紛。

2.4加強監管力度，普及醫保知識