一、拓寬商業健康保險服務領域

（一）支持商業健康保險產品創新。

鼓勵商業保險機構加大產品創新力度，提供多樣化、多層次的商業健康保險產品。大力發展與基本醫療保險有機銜接的商業健康保險，鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫保之外的需求。加快發展老年人身意外傷害保險、失能收入損失保險、長期護理保險，開發滿足老年人、殘疾人等特定群體保障需求的各類產品，探索開發針對特需醫療服務需求、多元化多層次中醫藥服務需求、藥品不良反應等新型保險產品。

（二）發展商業保險健康管理服務。

支持商業保險機構提供全過程健康管理服務。加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，滿足人們多樣化的健康管理需求。通過健康教育和預防保健等手段有效降低發病率，提升參保人的健康水平。

（三）推動醫療執業保險發展。

論文關鍵詞:失能收入損失保險理賠疑難問題

論文摘要:失能收入損失保險目前在我國保險實務中幾乎處于空白狀態。因此,有必要以美國保險實務為例,簡要分析失能收入損失保險中的“判斷被保險人是否罹患殘疾”、“是否有義務接受治療”、“事實上失能與法律上失能的區分”等主要疑難問題,為我國開展此種保險業務提供借鑒。

失能收入損失保險,也被稱為“失能收入保險”或“失能保險”。中國保監會2006年8月頒布的《健康保險管理辦法》肯定了失能收入損失保險是健康保險的一個險種。依據《健康保險管理辦法》第二條第四款之規定:失能收入損失保險,“是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件,為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險”[1]。但該險種目前在我國保險實務中幾乎處于空白狀態。本文以美國保險實務為例,簡要介紹分析失能收入損失保險理賠中的主要疑難問題,以供我國開展此種保險業務時借鑒。

一、美國失能收入損失保險發展狀況及原因

在美國,disabilityincomeinsurance(也作disabilityinsur-ance)即“失能收入保險”。該險種目的在于為因疾病或者意外傷害致殘而全部或者部分喪失謀取收入能力的人提供保障。[2]4-6美國的失能收入損失保險不像人壽保險和健康保險那樣普及,原因在于:①多數上班族過多注意死亡風險,而對于殘疾風險估計不足;②美國發達的社會保障制度已經能夠為殘疾人提供基本生活保障;③多數人認為失能收入損失險的保險費較高。而導致保險費價格不菲的原因在于,失能收入損失保險領域存在嚴重的道德風險和逆向選擇的可能:首先,保險人很難判斷被保險人遭遇殘疾之后到底是否能重返工作崗位,在此情形下,保險人簡單地拒賠或者終止合同都非明智之舉,反而會招致訴訟;其次,有些被保險人企圖獲得保險金而提早退休,由此產生虛假索賠的可能性極大,相應的交易成本也增大并擴散到全體被保險人。有趣的是,只要遭遇經濟不景氣時期,失能收入損失保險索賠案例便相應增多。

相比之下,我國社會殘疾風險較高。根據我國衛生部1998年第二次國家衛生服務調查分析,我國城市人口長期失能率為3.39%,農村人口長期失能率為3.11%,包括失能和殘障流行率在內的多項衛生指標與1993年第一次國家衛生服務調查結果相比,均有不同程度的增加。[3]另外,當前我國社會保障制度不夠完善,難以為所有失能者提供基本生活保障。因此,失能收入損失保險在我國具有良好的前景。

編者按：本論文主要從澳大利亞的醫療保障制度簡介；澳大利亞商業健康保險的發展與政策扶持；“全民醫保”背景下的商業健康保險定位；促進我國商業健康保險發展的政策措施等進行講述，包括了私人健康保險是全民健康保險的重要補充、參加全民健康保險的公民可以獲得一張保險證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現金等，具體資料請見：

【論文摘要】本文在對澳大利亞醫療保障體系分析的基礎上，通過運用實證研究的方法對澳大利亞政府促進商業健康保險發展的三次政策調整做了深入研究。在此基礎上提出我國全民醫保背景下商業健康保險的定位與發展思路。

澳大利亞是世界上實行社會福利制度最早、最好的國家之一，1910年開始建立社會福利制度。目前一個相當完善的社會福利網絡已覆蓋全國各地，社會福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫療福利方面，澳大利亞實行全民醫療保健制度，所有公民都必須參加醫療保險。并可免費在公立醫療機構獲得基本醫療服務。這樣高的醫療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業健康保險的發展，有44，9％的澳大利亞人購買了商業健康保險。當前我國正在建立覆蓋全體公民的醫療保障體系，即“全民醫保”，在這樣的背景下，如何對我國商業健康保險進行定位并促進其健康發展?澳大利亞的經驗值得我們借鑒。

一、澳大利亞的醫療保障制度簡介

澳大利亞的醫療系統是由聯邦政府健康保險委員會、衛生和老齡部、州和地方政府醫療衛生部門，以及私立健康機構和私人醫療衛生從業者共同組成。

澳大利亞實行的是全民醫療保險制度．1973年頒布的《健康保險法》規定，每個公民都有享受同等機會的醫療保險．每個居民都必須參加醫療保險，所有居民均可免費在公立醫院得到基本醫療服務。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險制度(Medicare)，通過全民健康保險制度和各州的醫療衛生計戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫院的免費醫療服務和全科醫生服務。全民健康保險基金一部分來源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來源于．政府的撥款。目前個人收入稅比例為：年收入在5萬元澳幣以內為1．5％；年收入在5萬元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險者)；收入低于一定標準者免征健康保險收入稅。基本的指導思想是“富者多出”和“盡力而為”。國家為病人支付的費用包括：在公立醫院的看病費、手術費、住院(包括藥品和飲食)費，不包括的費用有：牙科、理療和按摩治療、救護車服務等等。結賬方式通常情況是，開業醫生和醫院與政府管理的全民保險基金統一結賬。參加全民健康保險的公民可以獲得一張保險證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現金。根據澳大利亞有關法律規定．醫院和診所不能向病人賣藥，因此，同時實行“藥品補貼計劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領取社會救濟者(包括子女)在購PBS范圍內藥品時，不管藥品實際價格多少，每張處方付費2．6澳元．當年支出超過135．2澳元時，可領取一張免費卡，憑卡在當年免費購藥。對其余人(包括不參加醫療保險的人)每處方付費16澳元，不足16澳元按實際藥價支付，當年藥費支出超過312．3澳元時可申請優惠卡，當年購藥時每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險還擔負著在醫院外進行治療的大部分醫療費用，如看全科醫生和專家門診。全民健康保險負責負擔這些費用的85％。

隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業健康保險在建立健全我國多層次的醫療保障體系方面發揮著越來越重要的作用。然而目前我國的商業健康保險無論是在保障水平、覆蓋人群、風險控制能力、經營技術以及服務能力方面都還十分薄弱，與我國經濟和社會的發展、人民群眾對健康保障的迫切需求以及保險市場對外開放的步伐不相適應。本文將對各種商業健康保險經營方式進行比較分析，并探討我國經營方式選擇的具體措施。

一、各種商業健康保險經營形式的比較

世界各國商業健康保險的經營形式通常有幾種類型：就業務經營種類上看，一是人身保險公司，在辦理人壽保險與年金保險以外，也辦理健康保險業務；二是財產及責任保險公司，在辦理財產及責任保險的同時，也提供健康保險服務；三是專門的健康及意外傷害保險公司，專門辦理健康保險及意外傷害保險業務。從組織形式上看，按所有權的形式不同分為營利性的股份有限保險公司和非營利性的相互保險公司、保險合作社、健康保險協會等。以上形式共同存在，不斷發展，功能上互相補充，從而形成了專業化和多樣化的健康保險經營形式體系

（一）由人壽保險或財產保險公司經營健康保險的形式

1.附加壽險（產險）形式。即將健康保險業務附加于壽險或產險業務上進行經營的形式。這種經營形式的優勢在于：經營初期成本較低，可以有效地利用保險公司的共享資源，如營銷網絡、管理人員、技術開發數據等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險定位在壽險或產險的輔助和從屬地位上，而壽險業務的內在特征和經營規律都與健康保險業務完全不同，產險業務的保險標的性質與法規適用也不同于健康保險，因此，兩種業務經營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險業務的專業化經營和管理，且由于業務的開展要分拆到壽險（產險）公司的各職能部門，有關業務部門之間的協調性較差，因此，業務規模難以擴大，質量不易控制。

2.保險公司事業部形式。即保險公司設立專門的健康保險部來經營健康保險的形式。健康保險事業部一般充分享有產品的開發權、業務拓展權、市場推動權和利益分配權，與公司的其他部門形成相互、單獨核算的關系，構成公司相對獨立的業務體系，是公司健康保險的實際經營者和管理者。其優勢在于：具有相對獨立性，可以充分照顧到健康保險的特點以進行專業化經營，有利于產品的設計、開發、推廣和風險控制，以及專業人員的培訓和指導，從而有助于業務經營規模的擴大和利潤的實現。同時，又可以共享保險公司的資源如銷售網絡、技術優勢等。其不足為：健康保險的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務部門的協調與配合，因此，業務的開展會受制于其他部門的發展水平和投入規模，不利于業務規模的最大化，且與公司其他業務的沖突會降低健康保險的經營效率。

一、各種商業健康保險經營形式的比較

（一）由人壽保險或財產保險公司經營健康保險的形式

1.保險公司事業部形式。即保險公司設立專門的健康保險部來經營健康保險的形式。健康保險事業部一般充分享有產品的開發權、業務拓展權、市場推動權和利益分配權，與公司的其他部門形成相互、單獨核算的關系，構成公司相對獨立的業務體系，是公司健康保險的實際經營者和管理者。其優勢在于：具有相對獨立性，可以充分照顧到健康保險的特點以進行專業化經營，有利于產品的設計、開發、推廣和風險控制，以及專業人員的培訓和指導，從而有助于業務經營規模的擴大和利潤的實現。同時，又可以共享保險公司的資源如銷售網絡、技術優勢等。其不足為：健康保險的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務部門的協調與配合，因此，業務的開展會受制于其他部門的發展水平和投入規模，不利于業務規模的最大化，且與公司其他業務的沖突會降低健康保險的經營效率。

2.附加壽險（產險）形式。即將健康保險業務附加于壽險或產險業務上進行經營的形式。這種經營形式的優勢在于：經營初期成本較低，可以有效地利用保險公司的共享資源，如營銷網絡、管理人員、技術開發數據等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險定位在壽險或產險的輔助和從屬地位上，而壽險業務的內在特征和經營規律都與健康保險業務完全不同，產險業務的保險標的性質與法規適用也不同于健康保險，因此，兩種業務經營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險業務的專業化經營和管理，且由于業務的開展要分拆到壽險（產險）公司的各職能部門，有關業務部門之間的協調性較差，因此，業務規模難以擴大，質量不易控制。

3.保險公司子公司形式。即保險公司以設立子公司的形式來專門經營健康保險。其優勢為：由于已經具備了相當獨立的組織體系，且實行內部的子公司化管理，因此，能夠充分調動經營者的積極性和主動性，有利于健康保險的專業化經營。同時，可以充分共享保險公司的現有資源；子公司在設立上前期投入較小，一般無需另行申報、獲取執照，業務的開展可迅速達成。其不足表現在：子公司的組建需要一定的技術、人才、資金條件，有一定難度，同時，需要與母公司協調關系，因此在經營觀念上存在矛盾。

（二）專業健康保險公司形式