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一、新形勢(shì)下我國(guó)保險(xiǎn)欺詐的變化趨勢(shì)

自從商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)生之日，保險(xiǎn)欺詐便如影隨形。不管是保險(xiǎn)發(fā)達(dá)的西方國(guó)家，還是在快速發(fā)展中的中國(guó)，保險(xiǎn)欺詐一直是保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展中的痼疾。近年來(lái)，保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重，欺詐的方式和手段不斷翻新，涉案金額不斷刷新。商業(yè)保險(xiǎn)公司因保險(xiǎn)欺詐導(dǎo)致的非正常支出也在不斷擴(kuò)大。以美國(guó)為例，每年因保險(xiǎn)欺詐產(chǎn)生的費(fèi)用高達(dá)上千億美元，比例占到保費(fèi)收入的10%—30%，最高甚至達(dá)到50%。而在我國(guó)，保險(xiǎn)欺詐也呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)，據(jù)保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)，2013年各級(jí)稽查部門(mén)共累計(jì)查實(shí)違法違規(guī)資金23億元、違法違規(guī)行為118項(xiàng)，對(duì)639家機(jī)構(gòu)和820人實(shí)施1764項(xiàng)次行政處罰，指導(dǎo)協(xié)調(diào)保險(xiǎn)公司完成責(zé)任追究172起案件，組織行業(yè)向公安機(jī)關(guān)移送涉嫌車(chē)險(xiǎn)欺詐案件2375起，涉案金額1.37億元，挽回經(jīng)濟(jì)損失7580萬(wàn)元；對(duì)6.7億元股本資金來(lái)源、4531家新設(shè)保險(xiǎn)公司及其分支機(jī)構(gòu)反洗錢(qián)制度進(jìn)行反洗錢(qián)審查，對(duì)1萬(wàn)多名高管進(jìn)行反洗錢(qián)培訓(xùn)測(cè)試。保險(xiǎn)欺詐已成為世界各國(guó)保險(xiǎn)業(yè)不得不面對(duì)的共同難題。近年來(lái)，保險(xiǎn)欺詐手段和方式不斷翻新，出現(xiàn)了一些新的變化特征。

(一)利用新《保險(xiǎn)法》的漏洞進(jìn)行欺詐的現(xiàn)象日增《保險(xiǎn)法》諸多條款的修訂目的主要是為了保護(hù)被保險(xiǎn)人的利益，但相關(guān)的負(fù)面影響也日益顯現(xiàn)，其中部分條款給了欺詐者的可趁之機(jī)。新《保險(xiǎn)法》第十六條“投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。”該條款就是俗稱(chēng)的“不可抗辯條款”，該條款旨在保護(hù)被保險(xiǎn)人的合法利益，但是同時(shí)也給了保險(xiǎn)欺詐可趁之機(jī)。30天與兩年“抗辯期”的設(shè)置，激發(fā)了投保人欺騙保險(xiǎn)公司的僥幸心理，增加了保險(xiǎn)公司反欺詐的成本和難度。這樣一來(lái)，投保人帶病投保或者隱瞞財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，只需隱瞞超過(guò)兩年，一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司將近乎無(wú)條件賠付。近年，類(lèi)似案件有直線上升趨勢(shì)。同時(shí)，對(duì)于如實(shí)告知方面，要求保險(xiǎn)人承擔(dān)舉證義務(wù)，這同樣也加大了保險(xiǎn)公司反欺詐的困難。

(二)車(chē)險(xiǎn)欺詐案數(shù)量激增，涉案金額屢創(chuàng)新高隨著我國(guó)機(jī)動(dòng)車(chē)保有量的快速增長(zhǎng)，保險(xiǎn)賠案大幅增加，涉嫌欺詐的案件也與日俱增。據(jù)保守統(tǒng)計(jì)，2013年全國(guó)發(fā)生車(chē)險(xiǎn)欺詐案就有2375起，涉案金額達(dá)到1.37億元。以江蘇為例，2014年7月，江蘇省高級(jí)人民法院、江蘇省公安廳、江蘇保監(jiān)局聯(lián)合召開(kāi)新聞會(huì)，公布2007年至2013年江蘇十大典型保險(xiǎn)詐騙犯罪案例。據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前江蘇95%的保險(xiǎn)詐騙案件發(fā)生在車(chē)險(xiǎn)領(lǐng)域，且呈騙取資金小額化的趨勢(shì)。十大詐騙案中有9個(gè)涉及車(chē)險(xiǎn)，單次騙賠金額一般在5萬(wàn)元以下，有酒駕頂包、倒簽單、人傷詐騙、套牌等類(lèi)型。2013年，江蘇機(jī)動(dòng)車(chē)保有量為1600余萬(wàn)輛，發(fā)生交強(qiáng)險(xiǎn)賠案180余萬(wàn)件，機(jī)動(dòng)車(chē)保有量增加、事故多發(fā)等因素使車(chē)險(xiǎn)領(lǐng)域成為保險(xiǎn)詐騙的重災(zāi)區(qū)。2014年8月，江西九江瑞昌市公安局破獲一起騙取車(chē)輛保險(xiǎn)案，嫌犯涉嫌策劃事故現(xiàn)場(chǎng)騙保60余萬(wàn)元。這是江西目前破獲的涉案金額最大的車(chē)險(xiǎn)騙保案。據(jù)經(jīng)偵部門(mén)粗略統(tǒng)計(jì)，在江西的保險(xiǎn)類(lèi)詐騙中，車(chē)險(xiǎn)詐騙也占到近90%。此外，車(chē)險(xiǎn)欺詐開(kāi)始向團(tuán)伙化、專(zhuān)業(yè)化、職業(yè)化轉(zhuǎn)變。

(三)利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)正在以飛快的速度呈現(xiàn)出爆發(fā)式增長(zhǎng)。近期中保協(xié)的《互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展報(bào)告》顯示，截至2014年一季度，已有47家人身險(xiǎn)公司開(kāi)展了互聯(lián)網(wǎng)渠道銷(xiāo)售(以下簡(jiǎn)稱(chēng)網(wǎng)銷(xiāo))經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)，網(wǎng)銷(xiāo)年化規(guī)模保費(fèi)共計(jì)27.12億元，占一季度人身險(xiǎn)行業(yè)保費(fèi)總收入的千分之五點(diǎn)三，也就是說(shuō)每1000元人身險(xiǎn)保費(fèi)中有5.3元是通過(guò)網(wǎng)銷(xiāo)實(shí)現(xiàn)。一些不法分子通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)投保后詐騙保險(xiǎn)金、利用互聯(lián)網(wǎng)非法經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以及在網(wǎng)絡(luò)支付環(huán)節(jié)盜劃、侵占保險(xiǎn)客戶資金等違法犯罪行為也隨之出現(xiàn)。互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)同樣也使得“逆選擇”有加重趨勢(shì)，比如由于家族病史等原因，很多覺(jué)得自己患病幾率高的客戶會(huì)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)主動(dòng)來(lái)買(mǎi)重疾險(xiǎn)等健康保險(xiǎn)，類(lèi)似的逆選擇行為讓保險(xiǎn)公司的核賠部門(mén)極為棘手。

(四)跨境保險(xiǎn)詐騙案增加且金額巨大近幾年，國(guó)內(nèi)外經(jīng)濟(jì)文化交流日益增加，民眾跨境流動(dòng)頻繁。涉及跨境保險(xiǎn)詐騙的案件也劇增，且往往涉案金額巨大。以香港為例，2013年香港廉署搗破一宗詐騙集團(tuán)跨境行騙香港保險(xiǎn)公司案，涉及賠償金額達(dá)1800萬(wàn)元。詐騙集團(tuán)在內(nèi)地招攬“賣(mài)眼”人，刺瞎他們的眼睛，然后安排他們到香港冒充保人追討工傷或交通意外賠償,兩年來(lái)成功詐騙980萬(wàn)元保險(xiǎn)賠償。

二、反保險(xiǎn)欺詐的對(duì)策與建議

保險(xiǎn)欺詐是一個(gè)產(chǎn)生原因復(fù)雜、表現(xiàn)形式多樣、甄別困難、影響惡劣的頑疾。要徹底根除絕非易事，只能通過(guò)全社會(huì)尤其是保險(xiǎn)行業(yè)自身加以足夠的重視，并在保險(xiǎn)業(yè)不斷發(fā)展的過(guò)程中，創(chuàng)新反欺詐的機(jī)制、完善相關(guān)的策略和方式手段，以期降低保險(xiǎn)欺詐發(fā)生的概率、減少因欺詐造成的損失。

(一)進(jìn)一步完善《保險(xiǎn)法》《保險(xiǎn)法》中協(xié)調(diào)保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間關(guān)系的諸多條款，大多以保障被保險(xiǎn)人的利益為主，這類(lèi)條款的實(shí)施，固然可以帶來(lái)積極影響，但在實(shí)務(wù)中難免失之偏頗。例如，《保險(xiǎn)法》中所涉及的用來(lái)約束保險(xiǎn)人的“不可抗辯條款”的2年“抗辯期”有些短了，可以考慮增加期限，增加至3年甚至更多，這樣可以減低保險(xiǎn)欺詐的風(fēng)險(xiǎn)；《保險(xiǎn)法》第30條：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”這一條常在保險(xiǎn)糾紛中被被保險(xiǎn)人或者受益人當(dāng)做擋箭牌加以濫用，一旦當(dāng)事人以欺詐為目的，保險(xiǎn)人相當(dāng)被動(dòng)。對(duì)于這樣的條款，可以考慮在下次修訂時(shí)加一些約束條件，平衡雙方關(guān)系；《保險(xiǎn)法》第22條第2款：“保險(xiǎn)人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。”“一次性”的要求過(guò)于苛刻和片面，因?yàn)椴煌陌讣杼峁┑馁Y料千差萬(wàn)別，保險(xiǎn)人也不能對(duì)所有的證明材料和法律文件都完全熟悉，而且案情的復(fù)雜程度各不相同，該條款容易給有意欺詐的被保險(xiǎn)人或受益人以借口，成功隱瞞部分對(duì)其不利的事實(shí)；《保險(xiǎn)法》第27條第3款：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以偽造、變?cè)斓挠嘘P(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險(xiǎn)人對(duì)其虛報(bào)的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。”這一條對(duì)于保險(xiǎn)欺詐者基本上沒(méi)有任何懲罰性措施，換句話說(shuō)，保險(xiǎn)欺詐實(shí)施者幾乎沒(méi)有任何違法成本，極為不合理。從反欺詐的角度來(lái)看，應(yīng)該增加懲罰性的內(nèi)容。

(二)借助外力，建立保險(xiǎn)業(yè)反欺詐聯(lián)盟保險(xiǎn)欺詐在幾乎所有的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)類(lèi)型中都存在，涉及醫(yī)療、交通安全、財(cái)產(chǎn)損失評(píng)估、技術(shù)檢測(cè)等各個(gè)領(lǐng)域。而對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，不可能設(shè)置所有相關(guān)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)人員。這就需要保險(xiǎn)行業(yè)機(jī)構(gòu)合理的借助外力。

一是加強(qiáng)跟其他部門(mén)的合作。在醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐中，涉及到帶病投保、醫(yī)療費(fèi)用在不同疾病之間混搭、醫(yī)患串通騙保等諸多問(wèn)題。這就需要保險(xiǎn)公司找到可行性的方式加強(qiáng)與醫(yī)院的溝通和協(xié)作，加大對(duì)涉賠案件中醫(yī)患的監(jiān)督力度。在機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)中，交強(qiáng)險(xiǎn)連年虧損，其中一個(gè)重大的原因就是保險(xiǎn)欺詐的頻繁發(fā)生。對(duì)于防欺詐的前線部門(mén)，交通執(zhí)法部門(mén)的處理事故的原則和慣例對(duì)保險(xiǎn)理賠的影響非常大，執(zhí)法不嚴(yán)、徇私案等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這也導(dǎo)致了許多問(wèn)題，因此建立一種良好的互動(dòng)機(jī)制是保險(xiǎn)業(yè)急需解決的問(wèn)題。

二是與有關(guān)商業(yè)機(jī)構(gòu)建立合理的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的反欺詐模式。對(duì)于商業(yè)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，首要目的是追求利潤(rùn)，在這個(gè)過(guò)程中，監(jiān)管不力、制度設(shè)計(jì)缺陷都有可能導(dǎo)致違法甚至犯罪案件的滋生。在保險(xiǎn)理賠案件中，也時(shí)有發(fā)生。以機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)的理賠為例，根據(jù)筆者多年的研究和親身經(jīng)歷，發(fā)生交通事故和車(chē)輛受損之后，汽車(chē)“4s”店和修理廠是欺詐的主要共同實(shí)施者，由于保險(xiǎn)公司對(duì)于非人員傷亡的案件一般不會(huì)派人親自前往查勘定損及監(jiān)督維修。為了方便快捷的進(jìn)行理賠，保險(xiǎn)公司與汽車(chē)修理廠之間通常都有類(lèi)似于“空中理賠”這樣的遠(yuǎn)程定損理賠模式。在利益的驅(qū)使下，夸大車(chē)損程度、偽造事故證明成為家常便飯。要解決這個(gè)問(wèn)題，需要保險(xiǎn)公司與有關(guān)商業(yè)機(jī)構(gòu)建立合理的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的反欺詐模式。

三是深化完善黑名單制度。近年來(lái)，針對(duì)保險(xiǎn)欺詐的愈演愈烈，江西、甘肅、江蘇、四川等省市開(kāi)始建立“黑名單“制度。以江西為例，2013年12月9日，江西保監(jiān)局建立了保險(xiǎn)欺詐黑名單，首批名單共15人全部錄入系統(tǒng)。省保險(xiǎn)業(yè)收集整理近年來(lái)保險(xiǎn)欺詐案件涉及的違法違規(guī)單位、人員名單，經(jīng)審核后錄入江西保險(xiǎn)從業(yè)人員管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)行業(yè)共享。該黑名單主要包括理賠過(guò)程中索要賄賂、弄虛作假受到多次有效投訴的查勘員和實(shí)施保險(xiǎn)欺詐的汽車(chē)修理廠和投保人。“黑名單”需要進(jìn)一步完善和深化，使其成為反保險(xiǎn)欺詐的利器。

四是跨境的反保險(xiǎn)欺詐協(xié)作。隨著跨境欺詐案件的增加，加強(qiáng)境內(nèi)外保險(xiǎn)反欺詐的協(xié)作顯得愈加重要。網(wǎng)絡(luò)信息時(shí)代，境內(nèi)外的相關(guān)機(jī)構(gòu)可以進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐與反欺詐的溝通交流與信息互換。信息共享機(jī)制的建立是為了打破信息壁壘，數(shù)據(jù)在集合形成合力后才能發(fā)揮重大作用。以歐洲保險(xiǎn)及再保險(xiǎn)聯(lián)盟建立的“理賠與承保交換網(wǎng)”(CUE)為例，該網(wǎng)絡(luò)通過(guò)在投保和理賠兩個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行審查，發(fā)現(xiàn)并制止惡意投保、確認(rèn)誠(chéng)實(shí)保戶，建立理賠的歷史檔案以防范潛在的欺詐者。2014年9月2日，第三屆海峽兩岸反保險(xiǎn)欺詐研討會(huì)在西安舉行，來(lái)自兩岸四地的保險(xiǎn)界同仁齊聚一堂，就反保險(xiǎn)欺詐領(lǐng)域的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了研討。交流總結(jié)了近年來(lái)兩岸反保險(xiǎn)欺詐工作成效、保險(xiǎn)欺詐犯罪形式分析與技術(shù)應(yīng)用、兩岸保險(xiǎn)業(yè)反欺詐實(shí)踐及其經(jīng)驗(yàn)。這種模式是保險(xiǎn)反欺詐的有效途徑，值得進(jìn)一步推廣和擴(kuò)展。

作者：李濤單位：蘇州經(jīng)貿(mào)職業(yè)技術(shù)學(xué)院