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一、我國醫療保險基金運行現狀

醫療保險基金主要是指以法律或者合同的形式，由醫療保險參與企事業單位以及個人按事先確定比例，繳納一定數量的醫療保險費用所匯集成的貨幣資金。醫療保險基金是由醫療保險機構經營管理的，主要用于償付合同規定范圍之內參保人員因疾病、傷殘以及生育等產生的醫療費用。目前，我國醫療保險基金運行現狀如下：

1.醫療保險費用增長過快

我國醫療保險基金運行的最顯著的特征就是費用增長過快，即醫療保險基金支出的增速快于醫療保險基金籌資的增速。當前，我國老年人群體的醫療保險費用支出系數明顯高于青壯年群體醫療保險費用支出系數。根據相關統計數據得出，目前我國六十歲及以上的老人平均醫療費用是三十歲以下青年人的3倍以上，且老年群體各種慢性病的疾病疊加速度也在不斷加快，隨著我國老年化進程的不斷推進，我國醫療保險費用將繼續增長；與過往相比，中國人的就醫觀念在變化，由于我國醫療設備及醫療水平的不斷提高，老年群體的醫療消費類型也由原來的單純治療向保健預防型轉變，同時錯誤的醫療觀念也增加了醫療費用的支出數額。如病情僅使用國藥即可治愈，而其要求使用進口藥物治療因而增加了醫療費用的支出數額，可能是原來的幾倍、數十倍。

2.騙取、套取醫療保費現象頻發

近些年來，騙取、套取醫療保險費的現象頻繁發生。一些定點醫療機構僅從追逐經濟效益的角度出發，在具體操作中采取不正當的手段來騙取醫保基金，因而造成了醫療保險基金的大量流失，具體的操作手段包括醫院和患者之間相互合謀，醫院幫助患者辦理假住院手續騙取、套取了大量的醫療保險基金，有些參保人員通過掛床住院等形式，來惡意透支醫療保險費用；更有甚者，故意延長其住院的時間，故意進行重復檢查和治療；部分醫務人員為使患者騙取、套取醫療藥品更加方便，將“目錄外”的藥品改成了“目錄內”的藥品。此外，還有以藥易物，在定點醫療機構或者藥店用醫保基金換取生活用品或者食品，來騙取、套取醫療保險基金的現象，因此，造成了醫療保險基金大量流失。

3.醫療保險基金籌資不到位

醫療保險基金籌資不到位主要體現在參保率偏低、不繳保費、拖欠保費現象比較嚴重。用人單位從自身利益出發，按照最低工資標準或者少報職工實際工資的方式，壓低繳費基數，從而減少醫療保險基金繳納；一些職工本人因為短視，要通過不繳納醫療保險費用增加個人每月工資所得。企業和個人作為醫療保險費用繳納主體，由于追求自身短期的經濟利益而少繳納或者不繳納養老保險費用，都會導致醫療保險基金籌資不到位。

二、我國醫療保險基金存在問題的原因分析

目前，隨著醫療保險制度改革的不斷深入、全民醫療保險制度的建立，醫療保險基金整體規模顯著擴大，使得醫療保險基金面臨的問題日益顯現。目前，醫療保障體制在資金籌集、制度整合、保障水平、覆蓋面、公平性、可持續發展等方面還存在著諸多問題與難點，呈現出服務二元失衡和制度三維分立狀況。訛譹具體原因為以下幾個方面：

1.人口結構變化導致醫保基金危機

我國人口結構的變化對醫保基金的影響，主要體現在人口老齡化所帶來的問題，其中一個顯著表現就是人口老齡化增加醫療保險基金的可持續運行風險。據統計，到2013年底，中國老年人口總數將超過2億，到2025年，老年人口總數將超過3億，2033年超過4億。人口結構對于醫療保險基金的影響主要體現在老年人群體的擴大就意味著人群中患病率提高，以及慢性疾病增加，從而也就加大醫療保險基金的支出。與其他社保基金相比，醫療保險基金的管理更具有復雜性和不穩定性。目前，我國60歲及以上的老人不需要繳納醫療保險，而心血管疾病、癌癥等老年群體患病率在不斷上升，參保人員平時很少支出，一旦生病，一次需要國家支出很多，并且老年群體平均醫療費用是30歲以下年輕人的3倍以上，老年人口數量的驟增以及我國醫療保險覆蓋面積的擴大都增加了醫療保險基金的支出數量，這些都使醫療保險基金的風險更加大。

2.基金管理和監督機制不健全

醫療保險基金管理主要存在兩個方面的問題，第一，醫療保險基金經辦管理方面，各地醫療保險基金經辦機構簡單粗放的控制辦法、單一滯后的管理手段、薄弱的監控技術，已難以跟上快速發展的全民醫療保險的步伐。例如，全民醫療保險，使得參保人員急劇增加，參保對象需求釋放量顯著擴大，伴隨全民醫療保險制度的完善與大病保障制度的構建，參保對象需求還將釋放，醫療保險支出也會大大增加；醫療保險費的籌集不到位、拖欠嚴重、騙取醫療保險金現象較普遍；而且，基金管理制度不完善，各級政府在基本醫療保險基金的征收、使用、管理上分別由不同部門負責，難以形成有力的協作，且各個地市的社會經濟發展情況存在差異，政府經費短缺，從而擠占醫療保險基金，基金風險分擔機制不足等。上述問題的出現，使得我國醫療保險基金面臨的風險復雜多變，基金抗風險能力降低，甚至一些地區醫療保險基金開始出現虧損，例如廣州醫療保險年虧損2億元；上海2002~2007年，醫療保險基金帳戶5年虧損20億，年虧損2億元。訛譺第二，定點醫療機構與醫保基金經辦機構管理脫節。醫保資金經辦機構負責報銷醫療費用、檢查定點醫療機構業務質量。定點醫院負責看病、入院等工作，但定點醫院對住院病人的身份確認把關不嚴，致使一些非參保人員混入醫保病人中，隨意開銷醫療費用；一些社保病人入住院手續不健全，管理比較混亂，醫保資金管理機構與定點醫院缺乏一套行之有效的崗位制度，缺乏有效的相互制約機制。這些管理、監督制度的缺乏都會阻礙我國醫療保險基金的有效運行。

3.過度醫療問題的困擾

醫療機構和藥店是醫療服務的供給者，醫療保險參保人員是醫療服務的需求者，經濟學視角下供需平衡就能實現醫療保險制度的均衡、可持續發展。因為醫療保險支付遵循“以收定支”的原則，當現有的基金收入小于預計的基金支出，醫療保險基金可能成為一種稀缺的資源。而資源一旦稀缺，資源的供給一旦變得緊張，尋租現象就不可避免地發生了。傳統的尋租行為分為醫療服務機構的尋租行為和醫療保險參保人的尋租行為。醫療服務機構的尋租行為即醫療服務的提供者誘導患者提高醫保基金消費水平或人為加大醫療服務的提供數量以贏得更多的定量化的指標配額的行為。醫療保險參保人尋租即提出一些過度的檢查和過度用藥要求或其他一些非合理性醫療要求。這些尋租行為會增加醫療服務和醫藥產品的消耗，即過度醫療。過度醫療主要表現為在實際醫療中由于信息不對稱，醫療保險的支付方對所發生的醫療費用難以直接控制，而實際醫療費用會受到參保人和醫療機構、醫生的影響。參保人從自身健康角度，在進行治療過程中選擇更昂貴的藥品、治療方式。而醫療機構的主要經濟來源就是醫療保險費用支付，那么在提供醫療服務過程中會出現“道德風險”，為了自身經濟利益最大化就建議、誘導參保人過度消費。無疑過度消費醫療保險基金阻礙醫療保險基金的可持續運行、發展。

三、改善醫療保險基金管理的建議

一個國家的衛生保健政策雖然不可能完全消除居民間的健康不公平現象，但國家有義務與責任減少這種不公平現象的擴大趨勢。訛譻訛譼醫療保險基金管理是整個醫療保障制度的核心和可持續運行的根本，訛譽是醫療保險制度完善的重要手段，它對醫療保險基金進行風險管理，既對保障參保人員接受基本公共衛生與醫療服務，又對整個社會安定團結、和諧發展都具有重要的現實意義。目前，我國全民醫療保險的實施，使得醫療保險基金管理的重要性日益凸顯。

1.醫療保險基金管理實施城鄉一體化

我國醫療保障由城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險以及新型農村合作醫療組成，三部分保險各自管理醫療保險基金。基金管理部門不一，導致基金管理效率低下。訛譾進一步完善醫療保險制度，有必要盡快全面開展醫療保障的城鄉一體化，需要合并分立運行的城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險以及新型農村合作醫療，設立統一的城鄉居民醫療保險，并盡快啟動城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險以及新型農村合作醫療整合銜接，將三者的醫療保險基金等整合成城鄉居民醫療保險基金，各險種基金由“單兵作戰”走向“聯合作戰”。通過將“三個板塊”的基金合并為“一個板塊”，建立城鄉一體化的居民醫療保險基金，擴大基金的調劑范圍，進一步提高醫療保險基金抗風險能力。另外，隨著我國社會經濟的發展，人口流動、跨區就醫已經成為社會發展的常態。2012年全國流動人口已達2.36億，其中跨省流動人口占到了67%，人口流動遷徙矛盾日益凸顯。由于經濟發展不一致，導致醫療保險統籌層差異很大，不同區縣、不同地市的醫療保險繳費水平不同，醫療保險基金規模差異大。絕大部分跨省就醫的患者只能回參保地報銷，給醫療保險基金管理增加了難度。目前，需要盡快出臺與實施醫療保險關系轉移接續具體實施辦法，避免參保人員地域流動給其醫療保險權益帶來的損失，確保參保人員醫療保險關系和待遇的可持續性，促進醫療保險基金管理水平的提高。醫療保險基金跨區就醫可即時結算，實行統一政策、統一標準、統一管理、統一經辦流程，能有效地提升醫療保險基金管理效率，這需要從制度政策、信息系統等方面采取綜合措施加以解決。

2.改善醫療保險基金籌資渠道，優化醫療保險經辦機構服務水平

公平、有效的醫療保健需要匹配合適的籌資方法、安排適當的籌資體系和設計完善的支付系統。訛譿醫療保險基金的籌集關系到醫療保險保障范圍和保障水平，是醫療保險改革的核心。訛讀籌資問題關系到醫療保險基金和醫療保險制度的可持續發展，政府醫療保險基金經管部門通過醫療保險基金的制度安排，建立多元化醫療保險基金的籌資渠道，讓政府財政和醫療保險基金參保人員共同承擔醫療保險基金風險。多元化的籌資渠道符合大數法則原理，并且可以減少政府負擔。從公共管理的角度，政府需要更多地運用市場力量，促進第三方支付機制的發展，改善疾病風險的不確定性，減少政府壓力。因此，政府負有提供醫療公共服務的義務訛讁，應根據經濟發展水平、城鎮居民、農民以及財政能力，強化政府責任，在政府主導下建立醫療保險基金的籌資穩定增長的長效機制。在此基礎上，合理厘定醫療保險籌集費率，通過醫療保險協議（包括支付制度和方式）購買合理的醫療服務，確保醫療保險基金在中長期綜合因素下實現收支平衡，確保參保人的利益，實現醫療保險基金結余和待遇水平提高的相互促進，達到醫療保障制度可持續發展的目的。此外，應探索約束醫療服務提供者的醫療服務費用，使得參保人員利益得到有效地維護。因此，醫療保險經辦部門與醫藥服務提供方（醫院/藥店）談判機制的構建也極為重要，這關系到參保人員享受科學合理的基本公共衛生與醫療服務價格、醫藥價格，需要形成長效機制，從而達到醫療保險基金支付壓力減少的目的。因此，作為“第三方付費”主體，醫療保險經辦部門應履行維護參保人員利益的職責，運用談判的方式來有效監督醫藥提供方。這需要盡快確定醫療保險經辦機構醫療保險基金的統一管理體制，明確整合統一后的醫療保險經辦機構基金管理職責，以達到優化醫療保險服務水平的目的，使參保者能享受便捷、可及、高效的醫療保險服務。拓寬醫療保險基金籌資渠道能夠解決人口老齡化帶來的資金壓力，整合社會各界的力量，要保證國家財政兜底的主導地位。與此同時，做好醫療保險基金保值增值工作也十分重要，由于醫療保險基金中的個人賬戶資金的逐漸累積，基金的投資問題變得越來越重要。明確我國社保基金本身所具有的特性、基金的投資渠道以及投資組合的基本原則，結合目前社保基金在我國金融市場上面臨的風險與困境，在低風險、高收益、高流動性等原則下進行恰當的投資組合，才能找出更好的投資策略，以便在較小的風險下得到更大的收益。

3.規范醫藥生產流通渠道，降低醫藥成本

新中國成立后，我國實行計劃經濟體制，按照國家計劃生產，藥品流通實施統購統銷，價格統一控制，分級管理。經過改革開放以來30多年的發展，我國己形成化學藥品原料藥及制劑、中藥、生物及生化制藥等結構完整，科研、教育、設計、生產等門類齊全的工業體系和遍布城鄉的醫藥流通網絡。目前，藥品從出廠到最終的消費，一般有6~7個流通環節，需經過批發企業、零售（連鎖）企業或醫院、藥房等多個環節，增加了藥品的流通費用。因此，規范醫藥生產，減少流通環節，分級實行招標管理是降低醫藥成本的關鍵。例如，規范醫藥生產企業，提升產業集中度，加快發展技術含量和附加值高的專利藥、生物醫藥等高端藥品，提高醫藥企業現代化管理水平，完善新藥注冊審批制度、藥品價格管理體系、藥品質量安全監管體系等方面，達到增強醫藥企業核心競爭力，降低醫藥成本的目的；藥品由國家或者省域集中招標，其他藥物則根據藥品價格，由省級、地區、縣級、醫院集中招標采購。分級招標管理必須建立全國聯網的電腦化藥品信息儲存系統，它以招標方式和嚴厲的懲罰措施，包括建立誠信檔案、黑名單等來保證醫院藥品的供應和提高藥品質量，同時保證醫院比較低的醫藥費用價格，使患者的醫藥費用維持適當水平。

4.加強對醫院的監管，必要時采取第三方介入

醫院過度醫療問題最主要的還是要靠醫改的深化，特別是公立醫院管辦分立體制和機制的建立，以及醫院間實現競爭，以加強對醫院的監管，必要時采取第三方介入等。目前，我國政府社會醫療保障、衛生行政、食品藥品監督管理、衛生監督執法等部門是醫院的監督管理機構，它們行使政府對醫院的行政管理職能，沒有設立對醫院監督管理的第三方監管機構。受計劃經濟時代的影響，我國政府之職能部門與醫院還屬于上下級關系，多頭監督管理使得在醫院內外部的監督管理方面不可避免地存在一些局限性，例如政府職能部門重醫院建設，重醫院形象樹立，輕醫院經營管理，這使得醫療服務市場的發展還很不完善。因此，需要成立獨立的第三方監管機構對醫院進行監督管理。例如，托管，醫院由專業性的第三方去進行經營，深入下放醫院的自主權，進一步擴大醫院的人員管理權、醫療經營決策權、相關資產的購置權等一系列權利，明確醫院的所有者和經營者雙方的權責，才能推進醫院效益最大化。

5.制定和完善相關法律法規

其一是進一步完善《醫療保險基金管理條例》。我國醫療保險基金既有維護社會穩定，促進社會和諧發展的公益性，又有保險所具有的“射幸”合同的保險性質。目前，涉及醫療保險基金管理的政策法規缺位與虛位并存，政策執行力弱，可操作性差，實效性不高，專門的法律法規缺乏，以致醫療保險基金管理出現一些漏洞。為此，建議國務院盡快完善《醫療保險基金管理條例》，使醫療保險基金管理有法可依，特別是“三險合一”的基金，達到從資金儲存的源頭上規范醫療保險資金的方法。國務院醫療保險部門可指定只一家由國家管理的銀行來專門存儲醫療保險基金，各地醫療保險管理部門都要在國家指定的銀行開戶、籌集與支付，全部醫療保險基金都必須存儲在國家指定的銀行開設的醫療保險賬戶中。同時，應實施一整套規范的撥款、籌資、支付和審批規范，由國家指定的銀行和醫療保險管理部門分別設專門機構管理，職責明確，互相監管，杜絕漏洞。如不嚴格執行《醫療保險基金管理條例》規定，相關責任方應受到懲處。其二是建議制定《規范醫療保險指定醫院（藥店）行為條例》。基本醫療衛生服務是一種公共產品，規范醫療保險指定醫院（藥店）行為制定準入標準，從而提供良好的基本醫療衛生服務，是政府題中應有之義。政府作為一種最權威的社會力量，在規范醫療保險指定醫院（藥店）行為中具有不可推卸的責任，才能不斷提高我國基本醫療衛生服務的效率。可是，目前我國還沒有一部相關的法律法規來制約醫院（藥店），既流失了醫療保險基金，又導致醫療保險正常運行秩序受到沖擊，廣大參保人員利益得不到保障。建議國務院盡快制定醫療保險指定醫院（藥店）行為規范條例，實施醫院/藥店醫療保險準入制度，規范醫院/藥店銷售、財務等管理，對個別履約不力、違紀嚴重的醫院/藥店予以經濟制裁，嚴重者取消其定點醫院（藥店）資格，對于涉法情況依法追究相關人員的法律責任。

作者：羅健郭文單位：湖南師范大學公共管理學院