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隨著科學技術的日新月異和人類醫學的發展，2011年國內兒童呼吸系統的臨床研究也取得了較顯著的成績。現對發表在國內外核心期刊的主要臨床研究進行回顧總結。

1指南的制定和研討會的召開

繼2007年《兒童社區獲得性肺炎管理指南》發表之后，中華醫學會兒科學分會呼吸學組聯合急救學組、免疫學組制定了《兒童醫院獲得性肺炎管理方案》［1］。該指南將呼吸機相關性肺炎（VAP）的診斷以＜1歲、1~12歲、＞12歲為界點分為3個不同的診斷標準，強調病原微生物的檢測，對革蘭陰性桿菌醫院獲得性肺炎（HAP）采用聯合治療。指南對HAP初始抗菌治療依據、選擇原則和療程等均有描述和評論，并對明確病原菌后的目標治療提出了抗菌藥的選擇策略，有益于臨床醫生規范化管理HAP的診斷和治療。隨著環境污染變得越來越重，兒童變應性鼻炎（AR）也明顯增加，由于其對下呼吸道炎癥性疾病（如哮喘）的發生發展、嚴重程度及臨床轉歸均有重要影響，專家們制訂了《兒童變應性鼻炎診斷和治療的專家共識》［2］。該共識提出兒童AR的診斷除了典型的臨床表現之外，還需具備皮膚點刺試驗或血清特異性IgE陽性方能確診。針對兒童AR的治療，輕度間歇性和輕度持續性AR首選抗組胺藥物，而鼻用糖皮質激素是中-重度持續性AR的首選藥物，該共識對規范兒童AR的臨床診療及哮喘防控均具有重要意義。吸入性糖皮質激素（ICS）是目前公認的治療氣道慢性炎癥最有效的藥物，具有良好的療效、安全性和依從性，已被廣泛應用于兒科呼吸系統各種疾病的治療中。為使廣大兒科醫生合理規范地使用ICS，國內專家首次制定了《糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識》［3］。該共識針對ICS的特點、作用機制、臨床地位、應用范圍、不良反應等方面均作了詳細介紹，提高了臨床醫生對糖皮質激素吸入療法的認識，為臨床提供良好的參考和指導。全國性會議可促進兒科專家及學者間的相互交流，小兒細支氣管炎防治學術研討會于2011年9月召開，會議針對小兒細支氣管炎的相關問題進行了討論和總結，包括概念、發病機制、病原學、臨床表現及診治等方面［4］。該會提升了兒科醫生對細支氣管炎的認識，并可提高該類疾病的診治水平，目前細支氣管炎的指南正在制定之中。

2支氣管哮喘過敏性疾病

在全世界范圍內都呈現逐步上升的趨勢，北京、重慶、廣州的調查研究表明，兒童支氣管哮喘（簡稱“哮喘”）、過敏性鼻炎和濕疹的發病率與往年相比明顯增加，男性發病率高于女性，重慶發病率高于北京、廣州兩地，而過敏性鼻炎和濕疹與兒童哮喘存在著密切關系［5］。被動吸煙與兒童哮喘的發生顯著相關，已有Meta分析顯示被動吸煙兒童發生哮喘的危險性為無被動吸煙兒童的1.51倍。研究發現，孕期煙草暴露20支/d以上的孕婦其子女在新生兒期及1歲、2歲時肺功能下降，生后3年內發生喘息性疾病、下呼吸道感染次數≥3次者發病率增高，表明孕期接觸煙草對子代呼吸道免疫及氣道敏感性可能存在一定影響［6］。因此，關注二手煙，甚至三手煙對兒童喘息性疾病的影響有重要意義。眾所周知，T淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、上皮細胞及氣道上皮細胞等炎癥細胞和結構細胞的改變參與哮喘的發病。Zhou等［7］發現，在哮喘患兒中支氣管上皮細胞的凋亡和脫落增加，且細胞凋亡和上皮脫落存在著相關性。氣道重塑不僅發生于成人哮喘，同時出現于兒童哮喘中，當前的治療方案不能逆轉業已出現的氣道重塑。而氣道重塑可以提供哮喘治療新的潛在靶點，其防治將成為未來哮喘研究的重要方向［8］。遺傳因素在兒童哮喘發病中起著較為重要的作用，但不同地區的兒童哮喘可能存在不同的遺傳基礎。重慶醫科大學附屬兒童醫院研究發現，Mina基因rs4857304位點與重慶地區漢族兒童變應性哮喘相關［9］。俞晨藝等［10］發現CysLT1基因927T/C位點基因多態性與溫州地區漢族兒童哮喘易感性相關，該位點C等位基因的男性攜帶者哮喘患病的危險性為T等位基因攜帶者的2.755倍。但CysLT1基因927T/C位點基因多態性與溫州地區漢族哮喘兒童的特應性體質、家族特應質及哮喘病情嚴重程度等方面無明顯相關。而其另一項研究表明，浙江漢族兒童不存在TLR9基因-1237位點多態性［11］。變應原特異性免疫治療是惟一針對變應性疾病病因的治療手段。研究顯示針對明確變應原為粉塵螨的患兒，變應原特異性免疫治療聯合哮喘的規范化防治，與激素治療為主的哮喘防治方案相比，前者在控制哮喘病情方面更加理想［12］。孟魯司特鈉是白三烯受體的特異性拮抗劑，在哮喘緩解期能降低血白三烯C4（LTC4）、尿白三烯E4（LTE4）水平，而在哮喘急性發作期作用不明顯［13］。洪建國等［14］發現孟魯司特鈉可通過改善轉化生長因子-β1的分泌，調節轉錄因子Foxp3的表達而起作用。哮喘長期發作是引起兒童行為問題的一個高危因素，研究表明哮喘患兒及其母親均存在不同程度的心理行為問題［15］。因此，對哮喘患兒在進行規范藥物治療的基礎上，應配合適當的心理行為干預。在評估兒童哮喘的控制情況方面，兒童哮喘控制測試（C-ACT）不僅具有良好的信度，且與病情嚴重程度亦密切關系。中文版C-ACT問卷與兒童哮喘生命質量調查（PAQLQ）問卷相比，更為簡練，耗時短，更適合臨床推廣［16］。

3呼吸道感染

3.1病毒感染首都醫科大學附屬北京兒童醫院對1914例急性下呼吸道感染患兒進行研究發現，最常見的病毒病原體是呼吸道合胞病毒（RSV）、人鼻病毒和副流感病毒，其中前兩者的流行季節在冬春，而后者在春夏季節較流行［17］。不同地區人類偏肺病毒（hMPV）的流行病學特點及臨床特征均不相同。王宇清等［18］研究蘇州地區6655例呼吸道感染住院兒童hMPV感染的臨床特點，及其與氣候因素的關系，發現hMPV在該地區兒童呼吸道病毒感染中占第二位，主要在冬春季流行，氣溫和雨量對其流行可能有影響。該研究為當地hMPV感染的防治提供了理論依據。運用人類博卡病毒（HBoV）NP-1基因的特異性引物，檢測長沙地區773例急性下呼吸道感染住院患兒的鼻咽分泌物，顯示HBoV的檢出率為11.4％，好發年齡在0~12月齡，且只有一種基因型在當地流行［19］。流感病毒根據核蛋白和基質蛋白的抗原性不同分為甲、乙、丙三型，其中甲型流感病毒的宿主譜最廣，易于發生抗原漂移和轉換，形成新的變種和亞型。自2009年甲型HlNl流感肆虐全球后，目前人類對甲型流感已有了新的認識。2011年趙劭懂等［20］首次報道了亞太地區類禽H1N1豬流感，該病毒主要侵襲呼吸系統，短時間即發生低氧血癥、呼吸衰竭和（或）急性呼吸窘迫綜合征，常合并機會病原菌感染。沙莉等［21］研究2003—2010年331例甲型流感住院患兒發現，與季節性甲型流感相比，2009甲型H1N1流感病毒的致病力更強，更易出現并發癥，且病死率高。儲矗等［22］研究表明，甲型H1N1流感患兒存在明顯的細胞免疫功能紊亂，表現為T淋巴細胞受到全面抑制，而NK細胞比例的降低與危重患兒的病情相關。該研究提示早期檢測甲型H1N1患兒的細胞免疫功能有利于推測病情與病程，有助于甲型流感的臨床診治過程。為預防甲型H1N1流感的流行，我國率先研發了甲型H1N1流感疫苗并予注冊使用，但該疫苗的安全性和有效性需更多研究證實。復旦大學附屬兒科醫院對160份甲型H1N1流感疫苗疑似預防接種異常反應（AEFI）進行分析發現，AEFI多見于6~12歲的兒童，104例在疫苗注射24h內出現，發生偶合癥最常見（125例），“偶合癥”是指受種者在接種疫苗時正處于某種疾病的潛伏期或者前驅期，接種后這種疾病發作，與預防接種僅在時間順序上形成了巧合關聯，但并無實質關聯，以急性呼吸道感染為主，多3d內完全緩解，預后良好［23］。

3.2細菌感染肺炎鏈球菌（SP）是兒童社區獲得性感染的常見病原菌，由于不合理使用抗生素，SP對常用抗菌藥青霉素及大環內酯類的耐藥性不斷增長。一項前瞻性研究從3865例小于5歲的肺炎患兒中分離出了338株SP，其中最常見的血清型是19F（55.6%）和19A（13.9%）。6/338株SP對青霉素耐藥，337/338株SP對紅霉素耐藥，其中19A型耐藥性最高，且在中國發病率較高；7價、10價、13價疫苗能分別覆蓋76.3%、76.9%、92.3%的SP菌株，提示PCV13更能預防中國肺炎鏈球菌的感染［24］。溫州醫學院附屬育英兒童醫院石燕華等［25］分析了下呼吸道感染患兒643株SP的耐藥性，顯示SP對青霉素的耐藥率從2005年的55.7%上升到2009年的76.7%，而SP對紅霉素的耐藥率高達99.3%，提示臨床醫生需慎用大環內酯類作為治療SP的一線藥物。A族β溶血性鏈球菌（即釀膿鏈球菌）是鏈球菌屬中的1種，是兒童咽扁桃體炎的常見致病菌。Chang等［26］發現重慶、深圳和上海3個地區咽扁桃體炎兒童攜帶的釀膿鏈球菌emm分型存在地域差異，其中emm1和emm12是最常見的致病菌株。兒童肺炎的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）分離株多見于學齡前期兒童，有較高的耐藥性且存在多重耐藥，多位點序列分型（MLST）以ST59為主，葡萄球菌染色體盒mec分型（SCCmec）以Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型常見［27］。北京兒童醫院報告了中國兒童社區獲得性MRSA（CA-MRSA）菌株超抗原基因和剝脫毒素基因的流行情況，該研究增加了我們對CA-MRSA致病因子的認識［28］。范娟等［29］研究成都地區801例健康兒童鼻腔部CA-MRSA的情況，發現金黃色葡萄菌攜帶率18.4%（147/801），其中CA-MRSA攜帶率1.1%（9/801）。9例CA-MRSA全都攜帶mecA耐藥基因，6例為多重耐藥，因此健康兒童CA-MRSA的攜帶應引起足夠重視。針對肺炎克雷伯菌，臺州地區小兒呼吸道135株肺炎克雷伯菌超廣譜內酰胺酶（ESBLs）和頭孢菌素酶（AmpC酶）的檢出率分別為30.37%、15.56%，后者以DHA-I基因型為主，兩者均高度耐藥［30］。因此，應常規檢測ESBLs、AmpC酶以指導臨床抗生素的合理使用。張同強等［31］通過分析耐碳青酶希類抗生素鮑曼不動桿菌（CRAB）感染的32例患兒，指出早期識別CRAB感染的危險因素、合理使用抗菌藥物是避免發生CRAB感染的重要手段。隨著醫院感染率逐漸增高，“超級細菌”已成為全球的公共健康問題，濫用抗生素是“催生”超級細菌的“罪魁禍首”“。超級細菌”主要是指攜帶NDM-1基因，編碼I型新德里金屬β內酰胺酶的多重耐藥菌。陸權教授從超級細菌的由來、I型新德里金屬蛋白酶（NDM-1）的分子結構和特性等方面讓兒科醫生對它有了更深入的認識，并提出了超級細菌的防治措施及手段［32］。超級細菌目前主要包括MRSA、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐萬古霉素葡萄球菌（VRSA）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（包括NDM-1）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、泛耐藥不動桿菌（PDR-AB）、多重耐藥結核桿菌（XTB）等。

3.3支原體感染肺炎支原體（MP）是年長兒呼吸道感染的常見病原體，近年文獻報道MP肺炎呈低年齡化趨勢。北京兒童醫院總結了79例嬰幼兒MP肺炎患兒的臨床特點［33］。該研究使廣大兒科醫生對嬰幼兒MP肺炎有了新的認識。Xu等［34］發現MP肺炎的好發季節具有地域性，杭州MP肺炎夏天和秋天發病率高，氣溫是影響其發生率的惟一氣象因素。該團隊的另一項研究運用基于P1基因的PCR和RFLP技術，檢測MP肺炎患兒的鼻咽吸出物，發現P1-I型、Ib亞型是MP感染的主要基因型，但MP亞型與臨床之間的關系尚未明確［35］。

3.4肺部真菌感染目前抗生素濫用現象較嚴重，院內真菌感染的機會顯著增加，肺部真菌病尤為多見。研究表明，廣譜抗生素和糖皮質激素濫用，使嬰幼兒發生侵襲性肺曲霉病的危險性增加，高熱型早期具有臨床表現輕、肺部CT病變重、外周血桿狀核粒細胞明顯增高、白細胞總數和超敏C反應蛋白正常等特點，盡早予伏立康唑治療可獲顯著療效并可有效降低病死率［36］。

4毛細支氣管炎

對2005年1月至2009年12月收住溫州醫學院附屬育英兒童醫院，306例重癥呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎患兒的臨床特征和病原學特點進行回顧性分析，并調查抗菌藥的使用情況，結果顯示重癥RSV肺炎主要見于6個月以下嬰兒，70.9％合并基礎疾病（先天性心臟病和早產最多見），33.3％合并感染（革蘭陰性菌最常見），88.9％使用頭孢菌素治療。該研究提高了我們對重癥RSV肺炎的認識，并可指導臨床抗生素的合理使用。目前毛細支氣管炎的治療仍然主要是對癥支持療法，包括補液、吸氧和吸痰等。重慶醫科大學附屬兒童醫院研究發現，高滲鹽水治療毛細支氣管炎有顯著療效，與對照組生理鹽水比較，它能更快地緩解中、重度毛細支氣管炎的癥狀和體征，縮短住院時間，且無明顯的不良反應［38］。

5HAP

兒童重癥監護室HAP病原分布及耐藥性監測顯示，革蘭陰性桿菌占78.47％，其中鮑曼不動桿菌居首位，均對多種抗菌藥物耐藥［39］。另外，劉秀云等［40］對普通病房內22例HAP患兒進行了病原譜分析，表明HAP多為院內交叉感染的病毒性肺炎和支原體肺炎，而細菌性HAP見于有慢性肺疾病（如支氣管擴張、閉塞性細支氣管炎）的患兒。因此，嚴格掌握抗菌藥物使用原則，對降低抗菌藥物的耐藥性并提高療效至關重要。

6結核病

我國是全世界22個結核病高負擔國家之一。兒童結核病臨床表現不典型，表現多樣，四川大學華西第二醫院報道了1例4歲的慢性血行播散性結核病患兒，其發病在幼兒時期，病程2年多，表現為全身多處骨損害，局部腫脹、疼痛、功能障礙，影像學表現有骨皮質破壞、溶骨性改變、骨質疏松及膝關節周圍的軟組織腫脹等，經抗結核治療后明顯改善［41］。先天性肺結核是罕見病，死亡率高，Peng等［42］對170例先天性肺結核（6例來自研究單位，164例來自其他研究報告）的臨床表現、治療及預后進行分析報告。抗結核治療能降低先天性肺結核的死亡率，其中好發年齡、顱內損傷、抗結核治療、特殊面容和淋巴細胞計數能預測先天性肺結核。兒童肺外結核發生率相對較低，臨床容易漏診或誤診。余剛等［43］總結溫州醫學院附屬育英兒童醫院298例兒童肺外結核的臨床特點，發現兒童肺外結核病占同期兒童結核病的2/3，多見于6~14歲，其中漿膜腔結核和淋巴結結核為主要類型，多以頭痛、嘔吐、體表包塊和骨骼疼痛等為首發癥狀。提示臨床應提高對肺外結核病的警惕，以免延誤診治。

7睡眠與呼吸障礙性疾病

睡眠質量對兒童的生長發育、學習記憶和行為均非常重要。上海關于學齡期兒童的睡眠質量的追蹤評估顯示，影響兒童睡眠質量的高危因素主要有繁重的課業負擔、平時使用電腦時間過長、睡眠時臥房開燈、與父母或照養人同床睡、慢性疾病的影響及父母作息習慣不良等［44］。阻塞性睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征（OSAHS）是一種睡眠呼吸障礙性疾病。研究表明，肥胖是發生OSAHS的危險因素，肥胖程度和睡眠呼吸障礙的嚴重程度相關［45］。阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）兒童不存在較高的夜間遺尿發生率，Su等［46］證實OSA嚴重程度和兒童遺尿癥發生率存在性別差異，女孩OSA越嚴重，遺尿癥發生率越高，而男孩不存在這種關系。黃振云等［47］通過檢測138例OSAHS患兒的血尿酸水平，顯示肥胖患兒的血尿酸水平更高，而血尿酸與兒童OSAHS的相關性并未得到證實。尿白三烯與睡眠呼吸紊亂的嚴重度和肥胖相關，而白三烯濃度和腺樣體扁桃體大小之間的相關性僅存在于非肥胖兒童［48］。腺樣體肥大是兒童OSAHS發病的危險因素，研究發現白三烯受體拮抗劑治療“上氣道咳嗽綜合征合并腺樣體肥大和（或）并有過敏性鼻炎”的患兒，能減少咳嗽持續天數，減輕腺樣體肥大臨床癥狀，縮小腺樣體體積［49］。

8間質性肺疾病

間質性肺疾病（ILD）是一組以肺間質炎癥和纖維化為主要病理特征的異質性疾病。為了提高兒童彌漫性實質性肺疾病/間質性肺疾病（DPLD/ILD）的診斷水平，兒童彌漫性實質性肺疾病/間質性肺疾病協作組（pDPLD/plLD協作組）首次為兒科臨床提供了14例DPLD/ILD患兒完整的臨床-放射-病理資料和C-R-P診斷思路［50］，并報告了93例兒童ILD的病因譜，排前三位的疾病為閉塞性細支氣管炎、特發性肺含鐵血黃素沉著癥、特發性間質性肺炎［51］。首都醫科大學附屬北京兒童醫院報道了3例小兒間質性肺炎的患兒［52］，深入闡述了小兒間質性肺炎的特點，提高了兒科醫生對該病的認識水平。

9罕見病和其他

北京兒童醫院申昆玲課題組在新英格蘭雜志報告1例肺泡微石癥［53］。該例患兒6歲，女性。持續干咳4年，肺部體征不明顯，胸片發現兩肺中下葉致密的網狀結節影，30%肺組織標本發現有微石，經6個月的持續支氣管肺泡灌洗和對癥支持治療后咳嗽無明顯改善。肺泡微石癥是一種罕見病，目前尚缺乏有效的治療手段。先天性氣管狹窄是一種罕見的先天性疾病，胸部CT三維重建聯合纖維支氣管鏡可基本確定氣管、支氣管狹窄的內部和外部因素。許煊等［54］通過纖維支氣管鏡下帶囊支架置入術治療兒童氣管狹窄2例，經治療后狹窄段氣管擴張良好，2-3個月隨訪發現未見肉芽組織增生等并發癥，但遠期療效有待進一步觀察。先天性完全性氣管環（CCTR）是先天性氣管狹窄中一種罕見的氣管畸形，張靜等［55］分析了18例確診為CCTR患兒的臨床特點和診治情況，表明CCTR患兒多表現為反復咳喘，易同時伴肺動脈吊帶和支氣管橋畸形，強調支氣管鏡是診斷CCTR的金標準，同時指出支氣管鏡下球囊擴張術對CCTR有部分治療作用。李昌崇等［56］總結了兒童支氣管擴張的病因和診治策略，闡述了國內外對支氣管擴張在該領域的研究內容，對該病的診斷和治療有重要的指導意義。支氣管擴張的病因較復雜，91例支氣管擴張患兒的病因分析顯示，支氣管擴張與反復及慢性肺部感染有關，而彌漫性支氣管擴張與局限性支氣管擴張的病因并不相同［57］。嗜酸性粒細胞增多癥是一組疾病，定義為肺泡滲液或肺組織中嗜酸性粒細胞增多。徐保平等［58］通過病例討論1例“持續咳嗽7個月”的患兒，闡述了肺嗜酸性粒細胞增多癥的病因及相應的臨床表現、影像學表現、診斷和治療等內容，可提高兒科醫生對該病的診治水平。

10呼吸系統診療技術

肺功能已廣泛應用于兒科臨床，它可協助哮喘的診斷及療效評估。其中脈沖強迫振蕩法（IOS）具有操作簡便、適用對象廣泛、結果客觀等特點。艾濤等［59］研究發現IOS的主要參數X5、Zrs、R5可反映氣道舒縮狀態及氣道阻力的動態變化，作為兒童支氣管舒張試驗陽性標準時有較高的敏感度和特異度，有一定的臨床應用價值。隨著肺功能技術的更新和發展，采用阻斷法測定肺順應性（Crs）和呼吸道阻力（Rrs）逐漸增多，研究表明雙阻斷法測定的Crs顯著高于單阻斷法，兩種方法測定Rrs差異無統計學意義，應聯合使用兩種方法才能全面評估嬰幼兒肺功能［60］。支氣管肺泡灌洗術越來越多地應用于兒科臨床，對兒童呼吸各種疾病的診治有重要意義。王瑩等［61］運用支氣管肺泡灌洗術治療105例兒童遷延性肺炎，治愈率80.95％（非灌洗組55.0％），安全性良好。在兒童液體和粉末狀異物吸入意外事故中，支氣管肺泡灌洗術亦是安全有效的治療手段，而影響療效的因素包括吸入物種類、就診時間、合并感染等［62］。呼出氣一氧化氮（FENO）是評價非特異性氣道炎癥的標志物。沙莉等［63］監測358例門診哮喘患兒的FENO濃度，顯示FENO與395例正常兒童相比明顯增高，與年齡呈正相關。由于目前缺乏兒童正常值的統一標準，該研究對11歲以上兒童取FENO值17.9×10-9為診斷界點時，靈敏度及特異度均較好，分別為80.2%和82.5%，認為FENO濃度與哮喘的臨床病情及治療關系密切。而劉燦霞等［64］關于FENO監測的前瞻性研究表明，在哮喘控制方面，它對吸入糖皮質激素治療有指導作用，卻無明顯臨床優勢，如何將FENO檢測加入或整合到哮喘治療指導中仍需更多研究。