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管理式醫(yī)療模式

管理式醫(yī)療保險模式是將醫(yī)療服務的提供者（醫(yī)療機構）與醫(yī)療費用的提供者（保險公司）的利益結合起來，形成一種風險分擔機制，促使醫(yī)療機構主動控制醫(yī)療費用。管理式醫(yī)療保險的基本目標是：通過管理，以最合理的價格為被保險人提供最有效的治療，力求使更多的人可以享受到高質量的醫(yī)療服務。

在管理式醫(yī)療保險機制下，保險人不再采用費用報銷型保險形式，而是從醫(yī)療服務提供的源頭上控制費用的支出。保險人運用精算方法，估算出總的賠付額。然后，根據這個估算，按照一定的比率計算款項支付給與之合作的醫(yī)療機構，為被保險人提供醫(yī)療服務；而被保險人接受治療時無需先支付給醫(yī)療機構費用，再向保險人索賠。由于醫(yī)院已經預先得到費用支付，盈余多少取決于醫(yī)院自己的經營管理，從而促使了醫(yī)療機構主動控制醫(yī)療費用。美國的維護健康組織（HMO）研究表明，采用管理式醫(yī)療比傳統(tǒng)按項目付費的保險至少要節(jié)約30％的費用。管理式醫(yī)療已經在美國取得巨大成功。

結合式醫(yī)療模式

結合式醫(yī)療是由政府部門提供政策支持，保險公司與醫(yī)療機構達成協(xié)議，保險公司有權對投保病人接受醫(yī)療的過程進行監(jiān)督和審查，以控制醫(yī)療費用。醫(yī)療費用實行先審核后支付，可提高理賠質量，降低賠付額。

結合式醫(yī)療的具體做法是，由保險公司對一些醫(yī)療設備齊全、技術先進、守信用、有良好的醫(yī)風醫(yī)德的醫(yī)療機構進行招標，從中挑選出服務優(yōu)良、價格合理的醫(yī)療機構作為其結合式醫(yī)療保險的合作伙伴。保險公司事先與醫(yī)院簽訂協(xié)議，明確保險公司與醫(yī)院的權利與義務。保險公司有權監(jiān)督和審查被保險人的醫(yī)療費用，有權對不合理的費用提出質疑并拒絕賠付。這樣就將醫(yī)療服務的供給、購買、監(jiān)管有機的結合起來，通過市場競爭降低了醫(yī)療服務的價格，提高了醫(yī)療服務的質量。

結合式醫(yī)療保險控制醫(yī)療費用的關鍵在于其改變了以往先治療后付費的做法，在治療的過程中就對費用進行監(jiān)督和控制，來不及控制的醫(yī)療費用也會在事后進行核查，對于不合理的醫(yī)療費用不予支付，如果雙方存在爭議，則由相應部門仲裁。

發(fā)展現(xiàn)狀

自1982年國內恢復人身保險業(yè)務以來，我國的商業(yè)健康保險已有20余年的發(fā)展歷程。經過這些年的發(fā)展，我國商業(yè)健康保險的經營主體不斷增加，產品供給日益豐富。目前，商業(yè)健康保險不僅覆蓋了學校、電力、鐵路、郵政、通訊等各行業(yè)與部門，開展了城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險和低保人員重大疾病保險，還參與了農村新型合作醫(yī)療試點工作，商業(yè)健康保險已經深入到社會生產、生活的方方面面。據有關專家預測，目前我國商業(yè)醫(yī)療保險的市場潛力在2500億元以上，2010年商業(yè)醫(yī)療保險總的市場潛力大約為3000多億元。

但是，同時我們也注意到，近年來我國醫(yī)療費用支出大幅飆升，據國家勞動和社會保障部、衛(wèi)生部的統(tǒng)計，上世紀80年代的總體醫(yī)療費用為143.2億元人民幣，到2003年就上升到6623.3億元人民幣，20多年增長了40多倍；2002年-2005年門診和住院費用年平均增長分別為8.0％、9.8％；2006年，門診病人人均醫(yī)療費用為94.8元，住院病人人均住院費用達到3383.5元。醫(yī)療費用的大幅增長，使得商業(yè)健康保險的賠付率居高不下，嚴重影響了商業(yè)健康保險公司經營健康保險和開發(fā)健康保險新險種的積極性。而之所以會出現(xiàn)這種情況，其中固然有藥費和治療費上漲的因素，但更主要的原因在于目前我國醫(yī)療費用的支付采用先治療、后報銷的形式，而我國的絕大多數醫(yī)療機構是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，出于自身利益的考慮，往往會給病人多開藥、開貴藥，做一些不必要的身體檢查，從而導致醫(yī)療費用大幅提高。同時，被保險人也會對免費或低廉的醫(yī)療服務產生過度的需求，甚至存在被保險人與醫(yī)療機構聯(lián)合起來騙保的道德風險。

出現(xiàn)上述問題的關鍵是保險公司對醫(yī)療機構缺乏有效的制衡機制，而醫(yī)療服務節(jié)約化的制約機制還尚未形成。只有建立符合我國實際情況的新型商業(yè)醫(yī)療保險模式，才能為我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展掃清障礙，促進其健康快速地發(fā)展。

管理式醫(yī)療模式

管理式醫(yī)療保險模式是將醫(yī)療服務的提供者（醫(yī)療機構）與醫(yī)療費用的提供者（保險公司）的利益結合起來，形成一種風險分擔機制，促使醫(yī)療機構主動控制醫(yī)療費用。管理式醫(yī)療保險的基本目標是：通過管理，以最合理的價格為被保險人提供最有效的治療，力求使更多的人可以享受到高質量的醫(yī)療服務。

在管理式醫(yī)療保險機制下，保險人不再采用費用報銷型保險形式，而是從醫(yī)療服務提供的源頭上控制費用的支出。保險人運用精算方法，估算出總的賠付額。然后，根據這個估算，按照一定的比率計算款項支付給與之合作的醫(yī)療機構，為被保險人提供醫(yī)療服務；而被保險人接受治療時無需先支付給醫(yī)療機構費用，再向保險人索賠。由于醫(yī)院已經預先得到費用支付，盈余多少取決于醫(yī)院自己的經營管理，從而促使了醫(yī)療機構主動控制醫(yī)療費用。美國的維護健康組織（HMO）研究表明，采用管理式醫(yī)療比傳統(tǒng)按項目付費的保險至少要節(jié)約30％的費用。管理式醫(yī)療已經在美國取得巨大成功。

結合式醫(yī)療模式

結合式醫(yī)療是由政府部門提供政策支持，保險公司與醫(yī)療機構達成協(xié)議，保險公司有權對投保病人接受醫(yī)療的過程進行監(jiān)督和審查，以控制醫(yī)療費用。醫(yī)療費用實行先審核后支付，可提高理賠質量，降低賠付額。

結合式醫(yī)療的具體做法是，由保險公司對一些醫(yī)療設備齊全、技術先進、守信用、有良好的醫(yī)風醫(yī)德的醫(yī)療機構進行招標，從中挑選出服務優(yōu)良、價格合理的醫(yī)療機構作為其結合式醫(yī)療保險的合作伙伴。保險公司事先與醫(yī)院簽訂協(xié)議，明確保險公司與醫(yī)院的權利與義務。保險公司有權監(jiān)督和審查被保險人的醫(yī)療費用，有權對不合理的費用提出質疑并拒絕賠付。這樣就將醫(yī)療服務的供給、購買、監(jiān)管有機的結合起來，通過市場競爭降低了醫(yī)療服務的價格，提高了醫(yī)療服務的質量。

結合式醫(yī)療保險控制醫(yī)療費用的關鍵在于其改變了以往先治療后付費的做法，在治療的過程中就對費用進行監(jiān)督和控制，來不及控制的醫(yī)療費用也會在事后進行核查，對于不合理的醫(yī)療費用不予支付，如果雙方存在爭議，則由相應部門仲裁。

【本文摘要】出現(xiàn)上述問題的關鍵是保險公司對醫(yī)療機構缺乏有效的制衡機制，而醫(yī)療服務節(jié)約化的制約機制還尚未形成。只有建立符合我國實際情況的新型商業(yè)醫(yī)療保險模式，才能為我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展掃清障礙，促進其健康快速地發(fā)展。