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分別從骨科并發癥，骨折治療，關節韌帶損傷入手。具體操作:①實習前一周提供基于現實的臨床病例，并提出1～2個主要問題;②提供可供學生查閱的骨科文獻目錄，網站及檢索方法。要求學生盡可能多的收集相關資料，并總結制作幻燈;③帶教老師床邊引導學生進行查體，病例匯報，教師再次重申關于病例中所包含的問題;④當日進行分組討論，并選出1名同學做中心發言，其他同學共同參與，最后學生總結;⑤指導教師針對具體情況進行必要的補充和精講。

評價指標統一命題考試:在出科時對兩組進行統一命題考試，統一閱卷。試題基礎知識占60%，病例分析(包括分析問題，解決問題能力考核)占40%。參照Washington醫科大學pbl學生評價體系對兩組學生進行不記名問卷調查。統計學處理:計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

教學效果:學生對臨床實習表現出了極大的興趣，能夠根據不同病例提出的問題自覺的查閱資料，分析，積極討論，分工合作，學習氣氛熱烈，學習主動性顯著提高。兩組考試成績比較，基礎知識并未見顯著性差異，但在分析問題，解決問題能力上明顯高于對照組。問卷調查結果:實驗組學生在實習中，能夠明顯處于一個實習醫師的主導地位，學習的目的性，積極性較高，在自學能力，分析問題能力，解決問題能力，計算機應用能力，語言表達能力和合作能力等方面明顯優于對照組。但實驗組學生也明顯感覺到學習時間不足，學習壓力較大，學習內容的完整性、連貫性欠佳。

PBL教學模式最早由美國的神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特(McMaster)創立，這種教學模式是把學習的過程放置到復雜的有意義的真實問題的情景中，通過學生之間相互討論、合作來解決該問題的教學模式［2］。學習過程中各種問題的解決需要綜合運用多門學科知識，學生因此構建起扎實而寬厚的知識基礎，并能形成有效解決問題的技能和團隊合作精神，培養自主學習和終生學習的能力。目前PBL教學模式已成為國際上流行的一種教學方法，尤其是針對醫學生，也逐漸成為我國醫學教育模式改革的趨勢。眾多研究表明，PBL教學模式在注重培養醫學生臨床思維、強調實用性知識的傳授、發揮學生的主動性、科學評估教學效果方面十分有效［3］。骨科作為臨床實習的重點科室，從學科本身而言，擁有大量的典型病例資料，而且基于現實，同時還有X片，CT、MRI等豐富的影像學資料，非常適于開展PBL教學模式。骨科學實習教學在我院教學中一直占有較大的比例，每學期都承擔大量的教學課時。而且我科近年來一直致力與教學方法的改革，其中在寧夏醫科大教師授課比賽中我科的PBL教學榮獲一等獎，創新獎，學生反應熱烈，取得很好的效果，也為在2005級實習教學打下了理論和實踐的基礎。本研究中，筆者選定2005級臨床本科專業20名學生作為實施PBL教學方法的研究對象，主要是考慮:學生已經在見習中掌握了一定的理論基礎感性認識，而且人數相對較少，學生素質較高，易于分組開展討論指導，不會出現患者的抵制情緒。其目的在從中摸索經驗，以便大范圍推廣。

筆者認為PBL與LBL教學法不同的是:①以解決現實問題為中心。學生具有主動學習的積極性，可以依據問題來選擇知識，橫向整合自己所學的知識和經驗，廣泛靈活地尋求解決途徑。②以學生為中心。基于案例的學習和小組討論的形式，學生自行決定學習的內容和進度，互相教育，取長補短，共同進步。③以合作學習為重心學生按照“組內合作，組間競爭，各盡其能的原則努力建立起積極協調，互相幫助的團隊關系。④教師輔助為中心教師的任務從主導轉向輔導，提供資料并進行引導和監控學生，對教師的要求明顯增加。⑤以學習的建設性為重心PBL將學習目標鎖定在建立完善的學習體系上，學生不但通過各種形式不斷地獲取新知識、提高理論認識，而且培養了提出、分析和解決實際問題的創造性技能。正因為以上原因，PBL更適合在骨科臨床實習中應用。

筆者認為PBL對提高教學質量起著重要的作用:①可提高學生主動獲取知識的能力，將被動接受教育轉變成為主動接受教育，學生在PBL教學中逐漸體會到，在課堂上講的知識只是實際工作中的最基本的內容，大量的實際工作中需要的知識必須在實踐中不斷學習，不斷整合歸納。形成自己的知識體系，而PBL教學方法正是培養了這種能力的有效手段。②PBL教學通過因勢利導激發了學生對臨床實習教學的濃厚興趣，充分發揮學生的自主能動性，為了解決問題，每位學生通過查閱、收集的資料整理加工，通過分析問題的討論，和臨床醫學知識，通過積極討論，大大的培養了學生自主創新能力。③PBL教學可提高學生語言表達能力和資料查詢檢索能力。PBL教學的課堂，既是學生學習知識的場所，也是展現個人能力的舞臺。通過激烈的討論和分組辯論，學生們不但能逐漸理清臨床思路，而且也學會了能夠克服自身的弱點，如自卑、口吃、羞于發言等，提高了自信心同時也培養了良好的團隊合作能力。學生們在PBL方法學習的過程中，通過搜索網絡資源，上網檢索相關資料，制作多媒體文件等途徑明顯提高了資料查詢檢索能力和計算機水平。

PBL教學模式的最大意義在于他為理論和專業實踐之間的脫節找到了一種解決方案，它是理論和實踐在問題解決過程中融為一體，并為一系列重要的學習目標提供了一種融合的機制。符合我們國家提出的培養全面發展人才的教育思路。因此，筆者相信，通過廣大教育工作者不斷的探索實踐，一定會找到一種具有我國醫學教育特色的PBL教學模式，PBL將會有更好的應用和發展前景。

作者：劉昱江鄧剛閆生亮單位：寧夏醫科大學第二附屬醫院