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摘要:我們不能用靜止的眼光看待當代的醫學。在整個“以人為本”的環境背景和其它因素的影響下,近二十多年以來,現代醫學正在開始走出人性冷漠的陰影,出現了一些重要的人文走向,盡管這還只是開始,但無疑給人們以希望和信心。

自20世紀90年代以來,特別是自本世紀以來,現代臨床醫學發展中出現了一些十分重要的人文走向,是令人十分高興的,也是值得認真加研究的。

1以動態和發展的眼光看待現今的臨床醫學

對于從14、15世紀發展起來的、以先進科學技術手段裝備起來的現代醫學,人們過去和現在都有過許多尖銳的批評,主要集中批評其對人性的淡漠和對技術的過度崇拜。這種批評早在一百多前就曾出現,特別是1972-1973年英國著名的歷史學家J•湯比因和日本文化界著名人士池田大作以他們的倫敦對話為基礎出版的《面對21世紀的對話》,最具有理性和代表性。在這本書的第四章,兩位作者對現代醫學無視醫學的人性做了極為深刻的批評。他們說:“醫學越是具有直接左右人的生命的力量,醫生如何運用它就越成為大問題。”今日在醫生面前,“就似乎覺得躺在床上的不是具有生命的人,而不過是一個稱作肉體的‘物質’”,“盡管醫療本應以醫生和患者的相互人格交流為基礎,現在卻已瀕臨崩潰。”“然而在今天,在醫生這一方面,對于生命尊嚴的敬畏觀念的降低已成了問題。”“當科學之光照在人的生命之上時,人的生命自身就成了與醫生的精神交流斷絕的客體。這當然就引起了人類生命的‘物質化’”[1]。而美國的社會學家文森特•帕里羅、約翰•史特森在《當代社會問題》一書對醫學的人性化做出了更尖銳的批評。他們說:“醫學的進步造成了生命的醫學化,使人們屈從于醫療行業人員的控制。不斷專業化和醫療機構的發展,使得醫療保健以醫院為基礎的治療失去了人性味。”[2]在國內,作為人文社會醫學的核心刊物的《醫學與哲學》,發表了許多對現代醫學淡漠人性的批評:如“消費時代的醫學人文價值”[3]、“當今醫學缺少的是什么”[4]、“現代醫學存在自身缺陷的依據、原因、現象及后果”[5]、“守住醫學的疆界”[6]、“呼喚人性的醫學”[7]等。這些批評無疑是正確的。正是這些評論與批評,提醒與引起了醫學界的重視與關注,促成了醫學界為醫學人文關懷而努力。在當今“以人為本”的全球呼聲日益高漲的環境背景下,我們再度審視當代醫學,特別是21世紀臨床醫學發展的走向時,可喜地看到現代臨床醫學已經或正在發生變化,出現了許多醫學科學與人文相結合的征兆,并且已經取得了許多可喜的成果。不僅在保健服務方面,就是臨床實踐方面,其變化也是令人高興的:醫學要以人為本,已經成為整個醫學界的一致呼聲;生物醫學的傳統模式正在轉向生物-心理-社會醫學模式;對疾病的診斷和治療及效果的評價,開始著眼于整體病人和心與身的統一而不是僅限局部病變;以前那種視技術為對付疾病、增進健康的唯一手段正在讓位于技術、心理、社會和環境的綜合治理。盡管這些變化其中不少仍只能視為苗頭與伊始,盡管還面臨市場經濟誘惑和技術萬能思維模式的壓力,但畢竟有了新的轉向。我們不能用固定的、靜止的眼光看待當代醫學,無視當代臨床醫學正在開始的重要進步,一味地批評,而應當積極發現、分析醫學發展過程中的種種新變化,發揚和擴展這些變化,促使其進一步向人性化方向發展。

2當代臨床醫學邁向人文的十大走向

當代醫學,特別是21世紀臨床醫學的人文走向,最為重要和突出的至少有以下十個方面:第一,從單純追求延長生命轉向對人的整體關懷和生命質量的提高,醫學目的正在悄悄發生變化。“現在我們要規定我們認為醫學的當代合適的目的,同時為那些目的說明理由……醫學目的能在下述四個標題下得到合適的論述:預防疾病和促進健康,解除疼痛和痛苦,治療疾病和對不治之癥的照料,預防早死和安詳的死亡。”[8]醫學目的這種變化,在癌癥治療決策問題上表現得最為清楚。WHO在癌癥預防與控制報告(WHA58/16號文)中指出:“抗癌治療的目的是治愈疾病、延長生命和提高生活質量”,這就意味著抗癌從單純地追求延長生命走向延長生命與提高生活質量并重。而晚期癌的治療上則更加強調生活質量。“對晚期癌癥患者的治療決策,要確保治療只用于受益階段。”[9]6第二,從單純重治療轉向治療與關照并重,努力減輕病人的心理精神負擔。盡管現代醫學有了很大的進步,但許多疾病仍然是無法治愈的,特別是那些老年病和慢性病,常常具有終身性質,一直伴隨至死亡。而病人通常不只是需要治療,而且還需要同情、關愛和理解。對于許多疾病來說,醫務工作者的大部分時間是管理疾病而不是治療疾病。管理指的是在感情與心理上的持續心理關懷,幫助病人重新塑造一個新的自我。目前世界各國對晚期癌癥病人提倡的姑息治療(palliativecare),最能反映醫學人文關懷的進步。姑息治療的基本要求是:“改善癌癥患者生存質量;幫助癌癥患者以較平靜心境和較強的毅力面對困難;幫助癌癥患者積極生活直至死亡;幫助癌癥患者家屬面對現實,承受打擊。”姑息治療的主要任務是“緩解癌癥本身和治療所致癥狀及并發癥;減輕患者的軀體痛苦和心理負擔。”[9]8第三,從關心病轉向關心病人,呼喚全人醫療和整體醫療,這是醫學人性回歸的重要一步。自從醫學從古代聚焦整體轉向重視機體的局部病變、重視疾病的微觀探索以來,醫學對作為整體的人漸漸地被忽視了,在醫生們的眼前存在的不是病人而是病、是微生物、是細胞、是基因,因而醫學的人性淡薄了,現代醫學也因此受到尖銳的批評。但是,現代醫學的這些弊病近些年開始引起醫學界的重視,許多有先覺的醫師們,開始呼喚全人醫療,呼喚醫師們回到病人床邊,呼喚重視與病人的溝通。“醫學的對象是整個人(wholeperson),必須考量人的整體性,人具有尊嚴性及個性,人的身與心彼此互相影響。”“醫業的執行必須超越病人的身體,尊重病人的尊嚴性,了解病人的心理與情緒,而不能只針對疾病。”因此,“全人醫療受到特別重視,全人了解(whole-personunderstanding)成為醫師照顧病人最重要的基礎。”[10]24特別是20世紀50、60年代以后,疾病的類型開始發生變化,慢性病成為威脅人們健康的主要疾病,致病原因的多元化與復雜化,醫生診治疾病不能只了解病變的局部機體,還必須了解病人整體,必須了解病人的心理和情緒,而不能只針對疾病。當前,醫學界呼喚要重視與病人溝通,要重視了解病人,醫學要重新回到病人的床邊,已經成為許多醫師的共識了[11]。“醫師對病人的了解,對人的完整性的了解暨對病人痛苦的體質和來源的了解,醫師對人的完整性及其與生病關聯的了解,是解除病人痛苦的主要基點。”[10]23第四,從只重視技術,認為技術是萬能的治療觀念開始轉向同時重視病人的心理社會的全面調理,也是當代醫學人文化的重要走向。16、17世紀以來,現代醫學走上了迷信技術的道路,認為技術能醫治病人的一切,技術是無病不克的萬能神。當然,我們應當肯定,技術也的確為人們解除了許多疾病的痛苦,但即使是那些以局部病變為特征的疾病,也要波及全身,而其所帶來的痛苦,無疑要刺痛人的心靈。因此,單純依靠技術的醫學,從來都不是完滿的醫學,因為在這種醫學的視野里只有病而沒有人,人性的關懷被忽視了,并因此成為冷漠的醫學而受到批評。現在,時過境遷,當人們回過頭來審視現代醫學時,已經認識到“醫學以人、人的生命、人的健康為對象,其本質‘為人性化的醫療’。是奠基于人文、哲學及科學的學問。醫學教育以培養良醫為目標,除了科學教育及技術訓練之外,還必須使學生了解醫學的人文、哲學層面,確立價值觀、倫理觀及生命哲學觀。”[10]7有的臨床學者提出,“臨床針對疾病治療決策的制定,需要遵循規矩原則、證據原則和美德原則。規矩原則存在較大的缺陷是忽視了患者的價值,忽視了患者及家屬的意愿,忽視了社會的公平性。美德原則彌補了規矩原則與證據原則的缺陷。”[9]6臨床學界對技術醫學的這種再認識,反映了醫學的人文進步,反映了當代醫學人性關懷在提高。乳腺癌治療觀的變化可以視為這種認識變化的一個縮影。自1882年Halsted創立乳腺癌根治術治療乳腺癌以來,乳腺癌治療幾度發生根本性的變化,并完成了從可耐受性的最大治療向有效的最小的治療的轉化。目前,女性乳房疾病,特別是乳腺癌的治療,不再僅僅滿足疾病的治愈,還要盡量保持外形美觀,由此保持自信心與心理認同,滿足患者對生活質量的追求。這難道不是醫學人性的進步么?第五,從對局部病變大動干戈轉向在治療中盡量減少機體的損傷,重視機體自然力的恢復。微創手術和微創醫學的問世,也是醫學人性化的重要進步。眾所周知,傳統外科是以切除病變著稱的。軀體任何部位的實質性病變,只要一經確立,其對策是盡可能的徹底切除,而不顧忌切除大小對機體的傷害。但是自1985年提出微創外科minimallyinvasionprocedure)概念,德國醫生(1986)法國醫生(1987)完成腹腔鏡膽囊切除以后,被醫學界廣泛接受。事實上,微創外科不等于小切口手術,它比現行的外科手術能有更小的創痛,能有更好的內環境穩定,更準確的手術結果,更短的住院日以及更美好的心理治療。盡管微創技術目前主要仍限于外科領域,并且主要是由腹腔鏡外科的創建而引導出的,但它無疑反映了人們在尋求盡量減少對機體的損傷的努力。“西方醫學發展的一種趨勢是在過去20年時,有越來越多的聲音要求回到其傳統起源,同時也開始尋求一種新的醫學智慧。”[11]“現代外科已向著人文關懷為核心的微創外科發展,以人為本是微創理念的核心,在對病人進行任何醫療決策時,都應將微創理念貫徹到決策和治療的全過程,最大限度地減少診療過程中對病人的損傷。”[12]例如,現在前列腺增生大多采用經尿道電切、汽化、激光等治療,腎臟多發結石也通過經皮腎鏡進行治療,大大減少對病人機體的損傷,而手術效果與開放手術相同或優于開放性手術。因而目前泌尿外科開放性手術,已部分或大部被腹腔鏡手術取代,并有進一步擴大的趨勢。微創技術的應用還有不少問題有待解決,但它明顯減少了各種手術對病人機體的損傷,減少了對病人心理的損傷。因此可以認為:“微創醫學以及在治療中減少對機體損傷的出發點,是醫學人性化的重要表現,是現代醫學邁向人性化醫學的重要一步。”[13,14]第六,由單一學科向多學科協作的方向轉變,意味著現代醫學開始拋棄那種將人體視為部件拼湊的機器,承認人是有意識有尊嚴的活體,從而促進了適應醫學人性化的需要在醫療技術組織結構上進行調整。根源于還原論和人是機器的形而上學的觀點,現代醫學將疾病從人的整體分離出來,設置了以疾病為中心的各種專科,并且越分越細,在每一層次上產生更多的分枝,因而離整體的人越來越遠。在專科醫生面前的不是活生生的病人而是各種不同的病、病毒、組織、細胞、基因、化驗數字和各種影像攝片,因而一些醫生對待病人沒有同情、體貼、關懷,往往推來推去,醫學的人性漸漸被淡化和淹沒了;另一方面,現代醫學越來越多的研究成果表明,很多疾病是相通的,是與人的整個機體密不可分。例如,現代醫學已經證明,心血管疾病實際上是代謝性血管病。糖尿病又是冠心病的等危癥,糖尿病是心血管疾病[15]。一些高血壓病,胃病,實際上是某種心理性疾病。再如高血壓病的治療,人們已經認識到,血壓是一個動態的調節過程,且人的情緒對血壓的影響極大,藥物治療不能穩定病人的情緒。長期服藥的無奈和恐懼,極易導致病人的焦慮與不安。因而情緒波動往往是高血壓、特別是三期高血壓病心腦血管疾病發生的重要誘因。所以對高血壓的治療必須引入心理、情緒的概念。如此種種使人們認識到,必須擺脫單純專科視野的習慣,樹立多學科合作的觀點,從人的整體視角對待疾病,恢復對人的整體關懷,摒棄那種將人視為機器零件的形而上學的思維習慣。因此,近些年來,國內國際學術界都在呼吁多學科合作診治病人,如英國許多醫院,已經建立由多學科組成的團隊,國內北京垂陽柳醫院組建多學科疾病治療中心,都是為克服專科醫學人性缺乏、恢復多學科、多視角治療的努力。第七,從經驗醫學轉向循證醫學,轉向證據與經驗相結合,規范化與個體化結合,為病人提供最優化的治療奠定了基礎。醫學的最根本的目的,是為病人提供最優化的服務。醫學在為實現這一目標的過程中走過了曲折的道路。醫學最先是從經驗開始的;14、15世紀以后,醫學逐步從現代科學中得到了武裝,現代科學為醫學增添了強大的翅膀,但現代醫學依靠儀器裝備提供的各種檢測資料的運用于每一個病人身上時,仍取決于醫生個人的經驗。但是,這種情況在20世紀90年代以后有了重大改變,其突出表現就是循證醫學(EBM)概念的提出。EBM與傳統醫學有很大的區別。傳統醫學是以醫生個人經驗為主的,醫生根據自己經驗、教科書和醫學期刊的提供的信息來處理病人,這就可能導致實際上無效但理論上推測有效的方法廣泛應用,另一些實際有效的真正有效的方法反而未被采用。循證醫學的人文意義在于:將病人放在中心地位,讓病人充分知情,積極參與;強調醫療行為要適應醫學模式的轉變,即考慮疾病發生的生物、心理、社會條件;強調要為病人提供充分的信息,為病人提供治療方案、效果的利弊及并發癥、治療費用等方面的信息,以供病人選擇;以預后終點指標來評價治療方案的有效性和安全性,其中包括有效壽命、總死亡率、疾病重要事件、生活質量、成本—效益比等。循證醫學體現了醫學精益求精、對病人高度負責的精神,在理論與實踐上解決了什么是最優化、如何實現最優化的問題,因而是醫學人文性的重要體現。第八,從醫生決定和包辦一切轉向病人自主、醫患合作與互動,這無疑也是醫學人性化的重要進步。長期以來,醫生一直被視為醫學的主體,病人只能被動地接受醫生的安排,這種醫患關系一度稱之為父權主義的醫患關系。醫患之間的此種關系,根源于醫生對醫學知識的掌控與病人對醫學的無知。在古代,這種醫主病從的狀態似未造成醫患間的隔閡與不和,是因為當時醫生的診察手段有限,醫生必須依靠與病人的交談了解病情而確定治療對策。但是,近代醫學產生后,醫學診療技術手段層出不窮,許多醫生認為沒有必要從與病人交談中獲得治療依據,只需要開幾張化驗單、檢查單就可以滿足診斷決策的要求了,因而醫生離病人愈來愈遠,臨床醫學也因醫生遠離病人床邊而演變為實驗醫學,醫患交流的渠道荒蕪了,醫患之間的關系疏遠了,病人眼中慈祥、關愛、體貼的醫生形象漸漸消失了,從而構成現代醫學人性衰退的一個重要方面。第九,醫療服務組織開始從大醫療中心向社區醫療、向基層醫療的轉向,也是醫學邁向大眾,邁向人人享有保健,實現全人關愛的重要進步。現代化的大醫療中心是適應生物醫學、實驗醫學的需要逐漸發展起來的。在近二百年的歷史中,醫院有了巨大的發展。真正現代意義上醫院明星,是1784年由約瑟夫大帝二世重建的可容納1600名患者的維也納醫院開始的。隨著醫學科學的進步,大醫院越來越多,醫學現代裝備越來越多,醫院的科室分工越來越細,追求大的醫院或醫療中心,似乎成為醫學進步和國家、地區醫學水平高低的標志。另一方面,大的醫院的確可以為經營者帶來豐厚的利益。大型醫院的發展,為采用新的科學技術提供了條件,為治療重病患者帶來了福音,但是大醫院的發展,不分輕重地將大部病人吸引到醫院中來,這不僅增加醫療費用的開支,同時更為重要的是削弱了預防,削弱了基層醫療,而目前占疾病主要地位的慢性病、老年病、退行性疾病單是從治療著眼是無法解決的;且大醫院由于分工細、科室多、層次復雜,醫生與病人交往受限,因而存在醫學人文關懷的先天性缺陷。可喜的是,許多國家的政府和一些有遠見的醫學家已經認識到,保健服務的光明大道,必須重視發展和依靠社區醫療和基層醫療,必須將保健服務的重心從大型醫院逐漸轉移到社區和基層。只有實現這種轉變,才能保證人人享有保健目標的實現,才能有效地控制醫療費用,才能從根本上降低各種慢性病的發病率和有效治愈率,才能從根本上使醫學的恩澤落實到大眾身上。第十,從治已病、治終末期的病向治未病、向疾病早期、向預防疾病源頭的轉變。早在兩千年以前,人們就認識到“上醫醫未病之病;中醫醫欲病之病;下醫醫已病之病。”(唐•孫思邈《急備千金要方•診候》)。新中國成立后,人民政府早就將預防為主列為衛生工作的基本方針,但在實際上,除了劣性傳染病猖獗時突出了預防外,平時大量的人力、物力仍是以治已病、終末期的病為主,大量的醫學研究,也是針對危重病如何搶救為目的進行的。這就形成了醫院越蓋越大、病人愈治愈多、費用越來越高的惡性循環的后果;客觀的印象是,醫療機構在期望著更多、更重的病人,因而也就導致現代醫學嚴重背離了防病治病、增進健康的初衷。以治療為主,還是以預防為主,實際上成為檢驗醫學人文性的一個重要標尺。因此,將以治療為主的方針轉變為以預防為主的方針,就成為實踐醫學人文關懷、體現醫學的人文性的一項根本性的舉措。但是,這種情況最近十多年來開始有了重要的變化,國內外的臨床與預防醫學的實踐使醫學界認識到,以治療為主的辦法,是無法控制當前最令醫學界煩惱的慢性病、老年病和種種退行性疾病。如對冠心病的治療,對冠狀動脈斑塊的處理,任何一種有創性治療都是破壞板塊穩定性的,但這種破壞都是暫時緩解癥狀,即使放了支架,仍要吃藥,離不開他汀類藥物、β受體阻斷劑、ACT抑制劑和阿斯匹林。但是,如果我們從預防著手,是完全可以大大降低此類疾病的發生的。2004年公布的Inter-HeartStudy有52個國家參加,其中包括7000名中國人實驗對照試驗報告,證明90%的心肌梗死是可被我們身邊可檢測、可控、可改變的傳統因素所預測所解釋。該項研究證明,10個心肌梗死病人9個可以解釋,6個心肌梗死病人可以預防。美國30年來人均壽命延長了6年,其中3.9年歸功于心血管危險因素的控制與預防。這一事實大大推動了人們對預防觀念的轉變,呼吁轉變生活方式、呼吁戒煙的聲音,已成為一些醫學專業會議的強音。“心血管疾病一定要強調預防,不管疾病發展哪個階段,都要把預防放在首位。我們今天講預防,不僅是救患者,同時也是救自己。”“生命珍貴,它屬于人只有一次,作為一個心血管醫生應充滿自豪感和責任感,讓人類,包括我們自己,活得更長,活得更好。”這是我國心血管專家胡大一充滿人文氣息且發自肺腑的由衷之言[15]。當代臨床醫學朝向人文方向的變化,還有其他種種表現,本文只不過列舉其中的一些主要方面而已。

3基于醫學價值觀與醫學哲學觀的轉變

當代臨床醫學的人文轉向和醫學科學與人文的結合,是基于“以人為本”的醫學價值觀逐步取代醫學技術論的價值觀,系統論逐步取代單一的還原論,心身一元論取代了心身二元論。“醫學隨著人類痛苦的最初表達和減輕這痛苦的愿望而誕生,由于最初需要解釋人體發生的各種現象和以人類心靈為主題進行最初的辛勤探索而成為科學。”[16]這樣一門起源于為解除人類的痛苦且從頭至尾充滿著愛人的科學,其價值觀無疑是以人定向的。但是,醫學自從14、15世紀開始追求以實驗科學改造和裝備自身以來,其價值取向悄悄地發生了變化。以維薩里的人體解剖學和哈維的血液循環論為啟始的現代醫學,在近四百年的歷史中,涌現了一個接著一個重大發現和發明,極大地加深了人們對對生命和疾病的認識,激發了對醫學科學化的追求,甚至無形中在醫學界形成了一種默認:一次重大的發現或發明,就意味著對人體和疾病認識的飛躍,意味著對疾病的征服和醫學光輝的上升。無數的生物學家、化學家、物理學家和醫學家,都在拼命地追求對的生命、人體、病源體、診療手段的新發現和新發明,并且毫不懷疑地認為,新技術、新設備的堆積,就是醫學,就是醫學的發展與進步。這樣,醫學的價值觀,開始從對人的關愛逐漸轉變為對技術的關愛,醫學技術成為醫學的代名詞。唯技術論的價值觀漸漸代替了對人的關愛的價值觀。但是,在人們追求醫學技術的無限進步過程中,人被忽略了,人被冷落了,醫學的人性淡漠了,大量的事實引起了人們對唯技術論的懷疑。人們發現,無論是搭橋、放置支架、血管擴張、血液透析、花樣翻新的各種手術方式,以及諸多臟器移植,大多只是暫時緩解癥狀,不僅花費巨大,并且常給病人帶來終身痛苦。因此,盡管醫學自身感覺進步巨大,但人們對對醫學的批評與埋怨愈來愈多。人們認識到,技術至上,技術就是醫學的一切,以技術水平的高低作為衡量醫學進步的標準過于片面了。“醫學的價值是多元的,除了基本價值外,醫學的價值還可以分為手段價值與目的價值、功利價值與非功利價值、現實價值與理想價值、經濟價值與文化價值等等。”[17]但醫學的核心價值觀仍然只能是對人的關愛。醫學不能離開技術,更不是不要技術,但不能將技術作為醫學自身的價值的主要取向。醫學必須回到將“以人為本”作為醫學價值的基點上來。還原論轉向系統論,系統論與還原論相結合,為醫學的人文轉變提供了方法論的基礎。現代醫學從產生以來,一直是立足于還原論的。沒有還原論,就沒有人體組織、細胞、血液、蛋白質、基因的揭示,就沒有人體內分泌、免疫反應、神經調節機制的清晰認識,就沒有對微生物、細菌、病毒、鉤狀螺旋體等各種病源微生物的了解,從而也沒有現代醫學對許多疾病的控制與治療,否認還原論對現代醫學的意義似乎沒有充分的理由。但是,我們也要承認,還原論有其不足的方面。正是這種還原論的哲學思想與研究方法,將人體化解為組織、器官、細胞、基因微細結構,作為整體的人逐漸消失于這些無限的微細結構之中。生物醫學模型包括還原論,即最終從簡單的基本原理中推導出復雜現象的哲學觀點,是現代醫學人文性失落的基本原因。這種狀況正在得到改變。人們逐漸認識到,生物醫學模型完全依賴生物學的變量來解釋疾病的觀點,完全排斥社會、心理、行為對疾病和健康的影響是片面的。大量的事實證明,實驗室檢查的結果只是表明潛在存在疾病,但不一定患有疾病。糖尿病或精神分裂癥的生化指標異常,只是此類疾病存在一個必要條件,但不是充分條件。生化指標的缺陷不能解釋疾病的一切。病人的心理、家庭、社會、經濟、環境、飲食,都是影響疾病的因素。因此,對疾病的認識與控制,還原論必須要有系統論的支持。系統論認為所有的組織層次在等級系統關系中是互相聯系的,一個層次的變化就會影響另一層次的變化,采納系統論作為醫學研究的方法將會大大緩和整體論與還原論的分裂。而此種認識基礎的調整,就為現代醫學要重視人、重視人的整體、重視人的思想情感、重視人的社會及環境提供了哲學基礎,從而也為醫學的人文性提供了認識論的基礎。心身二元論也是醫學人性淡漠的重要原因。西方醫學和東方醫學不同。由于種種原因,源于西方文化背景的現代醫學從一開始就走上心身二元論的道路。為謀求克服古代醫學模糊性的努力目標,現代醫學采用了實證和還原的方法,同時也接受了笛卡爾心身二元論的影響。笛卡爾認為,世界存在兩個各自獨立、性質不同的本原,即心靈與物體。心靈是精神實體,物體是物質實體,這兩者彼此互不依賴。心的屬性是思維,物體的屬性是廣延。有廣延性的物體不可能思維,能思維的靈魂無廣延性。這兩個實體只有在上帝這個絕對實體里才能實現彼此的統一。據拉斯莫森的研究,當年的基督教會允許解剖人體時仍堅持將人的靈魂是神圣不能侵犯的觀點,當時準許對人體進行解剖有一個君子協定,即不許對人的精神和行為進行研究[18]。這樣,當時的醫學只有將人的心理放置一邊,先將人體加以研究,才能在客觀實證上回答許多疾病的原因及過程,才能找到醫治軀體上的各種病癥。這樣久而久之,人的心理被忽視和遺忘了。而近來大量的事實證明,人的軀體與人的心靈是密不可分的。身與心相互依連,相互影響,相互作用。癌癥、高血壓、糖尿病、冠心病,等等,其發生無不與精神心理因素相關,其治療不僅需要采用藥物、手術等各種物質手段,而且需要心理調理。心身二元論必須讓位于心身一元論。正是這種哲學觀點的改變,促進了醫學人文觀念的提升。超級秘書網

4還有很長的路要走

我們應當清醒地認識到,以上種種人文轉向還只是開始,有的還只是發展中的苗頭,還只是一些有遠見的臨床學家的見解與呼聲,遠沒有成為當代醫學的大氣候。首先,從認識上看,比如,如何從根本上擺脫慢性病治療的困局,如何實現還原論與系統論的結合,如何要實現從大的醫療中心向基層醫療的轉變,并不是所有醫生都贊同的。這方面還有賴于交流、討論與實踐的證實,并逐漸取得共識;其次,上述提到種種醫學人文轉向,還有許多具體的實際問題有待解決。例如,如何實現從單一學科向多學科合作的轉向,目前出現的一些做法,如疾病中心的建立,多學科團隊的組織,等等,還遠不成熟,須要探索和積累經驗;再如,如何更好地為病人提供心理支持,如何在疾病的診治中體現心身統一,目前的實踐還遠未使這一問題得到切實的解決;再次,醫學的人文轉向,不僅是一個觀念問題,還涉及醫學教育、醫療服務體制、社會保障體制和公共衛生諸多方面,這更是一項復雜的任務。例如,目前的醫學教育,基本上仍是生物醫學的教育,教學內容遠遠落后醫學實踐的發展。再如,我們的醫學期刊,大多仍然局限于醫學的實證研究,認為只有這樣的文章才能登大雅之堂,似乎疾病的治愈與康復只能是技術而與其他無關。而這一切的轉變是需要時日的;最后,最為困難的是,醫學人文轉向還面臨著許多阻力,特別是唯技術主義與金錢、資本的誘惑,其中技術主義的影響近二十多年雖有所衰退,但在一部分醫生中還嚴重存在;而市場與資本對醫學的誘惑則更為令人憂慮。正如歐洲內科聯盟所指出的那樣:“現代醫學面臨著前所未有的挑戰。改變醫療衛生體系與兼顧患者的需求,以及達到需求的有限資源都越來越多地依賴于市場的作用,其中以放棄將患者利益放在首位與傳統職業責任之間的挑戰最為突出。”[19]現代醫學要真正實現人文關懷的轉變,還有很長的路要走。但是,盡管這種變化才開始,我們仍應十分熱情地關心和支持這種轉向,及時覺察和總結、宣揚這種轉向,并為這種轉變叫好。有的學者不贊成對當代醫學的這種評價,認為現代醫學的市場取向傾向和技術至上的傾向并未改變,對醫學以人為本精神的沖擊也未削弱。但是,任何事物發展的重要轉向,都是從小開始的,都是從少數人的先覺開始邁步啟動的。更為令人高興的是,在臨床醫學界,已經涌現一批視野開闊的醫生,他們曾經十分熱衷于高技術,十分熱衷于放支架、搭橋、血液透析和各種新式手術,認為不斷以各種新技術對抗疾病是醫學發展方向,但是他們現已全然改變了這種態度。他們在大聲速疾呼要重視預防,要重視生活方式的調整,要重視病人生活質量的改善。北京同仁醫院副院長王寧利說:現在年輕醫生中出現了一種技術至上主義,可能給醫學帶來災難性后果。我們也看到,在一些學術會議上,開始大談戒煙,大談規范的行為與生活方式。這難道不是令人高興的事嗎?我們難道不應為醫學的這種變化而歡呼嗎?

參考文獻

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