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社區衛生服務是以基層衛生為主體,全科醫師為骨干,合理使用社區資源和適宜技術。以社區、家庭和居民為服務對象,以婦女、兒童、老人、慢性病人、殘疾人等為服務重點,以主動服務、上門服務為主,以解決社區主要衛生問題、滿足基本衛生服務需要為目的,融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等為一體的,有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務[1]。

1社區衛生服務的理念

(1)以維護群眾健康為中心,堅持預防為主,提供從生命孕育到出生成生直到終老的連續性健康服務。

(2)使居民不出社區就可以解決“小病”,并對“大病”能夠及時轉診。

(3)采用適宜技術和藥物,既保證療效,又做到費用比較低廉同時,還應根據社區居民的需求,不斷創新服務方式,拓展服務項目。

2片醫-社區衛生服務的新模式

我們社區衛生服務通過幾年的探索,逐步形成片醫負責制,按照要求把每個社區按1000戶居民劃分成若干服務區,每個服務區配備1名社區醫生和1名社區護士組成一個“片醫”小組。每個服務區域都設有“片醫”小組公示牌,每位居民也都有自己“片醫”的聯系卡。“片醫”小組對轄區內的慢病患者、殘疾人、精神病人、婦女兒童等群體進行管理。當病人需要轉診到其他醫院時“片醫”主動預約專家,聯系檢查、住院等,形成網絡,簽訂雙向轉診協議。通過社區衛生服務機構轉診,實行綠色通道,享受免掛號費及檢查費優惠的政策。

2.1片醫的職責

(1)建立和管理服務區域內所有家庭的健康檔案;(2)實施致病行為干預和健康促進計劃;(3)落實相應的防保工作、執行有關防保任務;(4)實施服務區域內的慢病管理、康復輔導、健康教育和計劃生育技術指導;(5)為服務區域內各家庭提供防病保健、醫療康復、咨詢等服務;(6)開展服務區域內疾病篩選及部分常見病、多發病的診治。

2.2片醫團隊的特點是要對于常見病和多發病,特別是慢性病管理比較了解,能夠運用到臨床工作中。

2.3片醫要具備的素質

熱愛這個事業,業務素質和能力比較突出、老百姓認可的,善于溝通和交流的同志。

3片醫工作模式較以往的社區衛生服務的幾點轉變

3.1服務內容之變,從醫療服務向公衛服務傾斜

片醫工作組通過我們日常的巡診活動,將中醫中藥使用小常識、防病治病宣傳教育帶入社區居民家中,將健康知識送到他們身邊,從單純的醫療型逐步向更加注重公共衛生服務轉變,我們的片醫按照劃分的區域,定期到居民家中進行健康隨訪,康復訓練指導、營養膳食配備、體質監測、精神衛生和免疫規劃管理,使社區居民的健康有了專門的、系統的管理者。

3.2服務理念之變,主動為居民提供零距離服務

片醫活躍在社區,社區居民無論何時,只需打個電話,醫生10min內就可到家進行診療”“,片醫”24h值班。記得有一次我管的片區張大娘凌晨1點打電話,訴說心臟不舒服,我立即攜帶急救箱趕到張大娘家,為她做了心電圖提示急性心梗,我又及時撥打120急救電話和張大娘子女的電話,共同把張大娘轉往上級醫院救治,使張大娘轉危為安。我們“片醫”做到了“替兒女盡孝,為父母解憂”的細微真情,片醫就是您身邊的健康“掌門人”。

3.3服務模式轉變,從醫療服務到健康管理

片醫團隊連續不斷地開展巡診工作,改變了過去坐等上門服務的模式;圍繞體質監測、宣傳教育、臨終關懷、老年人、婦女兒童、慢性病人等重點人群實施完善的個性化的健康管理[2]。開展多層面的服務,形成了無縫隙的健康管理體系,許多慢性病,老年性疾病患者需要長期監測、治療的,我們都為他們建立了了健康檔案,將他們的病情及就醫情況進行詳細記錄,片醫根據記錄和隨訪的監測結果,給予及時調整用藥和治療方案[3],既節省了患者的就醫時間也節省了患者的就醫費用。片醫突出了服務的主動性、豐富性和便捷性,做到了健康檔案有人建,小病有人看,預防保健有人管的良好的健康管理模式,也發揮了我們片醫應有的作用。

4片醫新模式的效應

“片醫負責制”服務模式實施以來,我們不斷細化服務人群,讓每一為居民清楚自己的健康守護者,讓片醫成為社區居民離不開的人。我們通過完善的信息平臺、及時準確地更新健康檔案信息、動態化管理,實現了服務對象的統計、分類和跟蹤的數字化管理,提升了社區衛生服務的水平,提高了信息采集能力,為政府社區衛生管理政策的制定提供基本資料。

5實施“地圖式定位”

責任管理以各社區衛生服務中心成為中軸線,以各社區衛生服務站為基點,由片醫團隊把關、專家現場指導以及合理的雙向轉診、使小病在社區能夠及時看,大病能夠及時轉診就醫,形成綠色通道,保障社區居民就醫。多方面的密切合作,立體化、多層次的衛生服務網已經形成,社區居民有醫療衛生需求時,也能像有事找“片警”一樣方便地找到“片醫,將社區養老與社區衛生服務相結合,讓每個居民都擁有自己的社區家園和家庭醫生,是我們的最終目標?！靶〔≡谏鐓^、大病進醫院、康復回社區”的新型就醫模式基本形成,它也是具有中國特色的社區衛生服務模式。