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1術(shù)前護理

1．1全面評估肝移植手術(shù)是外科最具風(fēng)險的手術(shù)之一，術(shù)前患者的身體狀況對移植成功與否有重要影響。（1）對于心、肺、腎功能的評估同外科手術(shù)相同，但肝功能失代償期患者可并發(fā)肝腎綜合征和肝肺綜合征，二者雖不是肝移植的禁忌癥，但可增加移植術(shù)后的死亡率［2］；（2）肝臟功能評估：采用Child－Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)對肝臟功能進行評估，評價肝臟損害程度。本組中10例死亡患者中有8例為C級，預(yù)示肝臟損害越重，手術(shù)風(fēng)險越大；（3）營養(yǎng)狀態(tài)評估：終末期肝病患者中大部分存在營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良不是肝移植的禁忌癥，但嚴(yán)重營養(yǎng)不良影響術(shù)后的康復(fù)；（4）體內(nèi)水鈉潴留的評估；肝硬化失代償期患者由于病生理因素的影響，可導(dǎo)致體內(nèi)水鈉潴留，發(fā)生胸、腹水和水腫。正確估計體內(nèi)水鈉潴留情況，為術(shù)后液體的負平衡提供佐證。肝硬化患者的胸、腹水常在術(shù)中放出，影響體內(nèi)循環(huán)血量的主要是組織間隙液體量，隨著蛋白的補充和肝功能的好轉(zhuǎn)，這部分液體入血，負平衡量的多少取決于組織間隙液體量，但這部分液量很難準(zhǔn)確估計，臨床上多根據(jù)中心靜脈壓進行判斷。

1．2術(shù)前準(zhǔn)備肺部感染是肝移植術(shù)后早期死亡的主要原因已成為共識［1－2］，因此術(shù)前在做好常規(guī)檢查、備血、皮膚黏膜準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，要著重加強對呼吸道的管理：（1）有吸煙史要勸其戒煙，并遠離吸煙環(huán)境及呼吸道感染的人群；（2）口腔護理：每日晨起及三餐后刷牙或漱口，對于重癥患者，為預(yù)防真菌感染，可選用3％碳酸氫鈉作漱口液；另外要求患者入手術(shù)室前用生理鹽水或3％碳酸氫鈉徹底清潔口腔，以減少插管時將口腔內(nèi)定植菌帶入呼吸道［3］；（3）呼吸功能訓(xùn)練：手術(shù)后由于腹部切口疼痛以及腹帶的束縛，使腹式呼吸運動受限，術(shù)前應(yīng)行束腹深胸式呼吸運動的練習(xí)。同時教會縮唇深呼氣，防止術(shù)后早期小氣道塌陷；（4）有效咳嗽排痰：術(shù)后患者切口疼痛恐懼咳嗽、營養(yǎng)不良者排痰無力，痰液排出不暢易發(fā)生肺部感染，因此應(yīng)向患者講解咳嗽的重要性，自覺主動練習(xí)有效咳嗽方法。

2術(shù)后護理

病室環(huán)境要求（1）加強開窗通風(fēng)和空氣的凈化，患者入住ICU前，要開窗通風(fēng)至少2h，術(shù)后每日早晚通風(fēng)2次，每次至少30min；同時配合使用空氣凈化器，加強對空氣的過濾和凈化；（2）保持適宜的溫度和濕度；術(shù)后早期要注意保暖，室溫應(yīng)控制在25℃。對于重癥肝炎或已有肺部感染等易發(fā)生霉菌感染者，適當(dāng)降低室內(nèi)溫度至22℃，濕度降至30％左右，氣道的濕化通過呼吸機或霧化器來實現(xiàn)；（3）物品消毒：術(shù)前對被、褥采用通風(fēng)或日光爆曬，床墊用1000mg／L含氯消毒液擦拭；臺面、儀器設(shè)施、水龍頭、地面等處用1000mg／L含氯消毒液擦拭，2次／d；每日清洗空氣凈化機的過濾網(wǎng)及空調(diào)的出風(fēng)口；（4）患者術(shù)后住單間病房，嚴(yán)格執(zhí)行保護性隔離措施。

術(shù)后監(jiān)測（1）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：采用心電監(jiān)護儀動態(tài)監(jiān)測心率及心律、呼吸頻率及SPO2、血壓情況；術(shù)后早期心率加快是機體的代償反應(yīng)，可能與血容量不足、貧血、缺氧、電解質(zhì)紊亂、感染等有關(guān)。呼吸異常最多見為肺水過多，也見于肺部感染、肝肺綜合征、胸腔積液等；低血壓時，應(yīng)首先考慮腹腔有無出血，如無出血，可能為靜脈血管床張力不足，血液淤滯在靜脈內(nèi)，此時常不需要大量的補液，應(yīng)給予適量血管活性藥維持血壓；（2）觀察腹腔出血情況：本組肝移植術(shù)后均在不同位置放3條腹腔引流管，觀察記錄每小時引流液的顏色和量，如患者有心率增快、血壓下降、貧血、CVP下降、尿量減少等血流動力學(xué)不穩(wěn)時，要考慮手術(shù)進行止血；（3）觀察膽汁引流情況：對于放置T管患者，注意觀察膽汁質(zhì)與量，了解肝功能恢復(fù)情況。

呼吸道管理（1）保持口腔清潔：口咽部定植菌的下移是引起肺部感染的主要原因，因此使用人工氣道期間加強口腔護理4次／d，采用擦拭和沖洗相結(jié)合方法徹底清潔口腔。口腔護理液一般選用生理鹽水溶液，對于Child－Pugh分級C級或危重患者，用3％碳酸氫鈉溶液以預(yù)防真菌感染，對已發(fā)生真菌感染者，在用碳酸氫鈉沖洗后，用兩性霉素擦拭或口腔內(nèi)噴灑。拔除人工氣道后要督促落實早、晚兩次涮牙及三餐后漱口的生活習(xí)慣，以確保口腔清潔；（2）有效清理呼吸道：對沒有肺部明顯感染病灶者，常規(guī)叩擊胸背部2次／d；對已有肺部感染者，采取綜合排痰措施：氣管內(nèi)滴藥或霧化吸入→叩擊病灶部位→體位引流痰液至氣管內(nèi)→吸痰或咳嗽排痰。值得注意是叩擊病灶部位時間不少于5min，對于移植術(shù)后2周內(nèi)進行叩擊時，不可用力太大，采用高頻、快速、輕叩的方法，以免發(fā)生腹腔內(nèi)出血；體位引流采取的體位以側(cè)臥位、頭高腳低位為常用，其它臥位在醫(yī)生指導(dǎo)下進行；痰液一定引流至大氣道內(nèi)方可進行吸痰或鼓勵患者咳嗽排痰，一次吸痰要徹底吸凈，切忌頻繁多次無效的吸痰方法。文獻報道拔管時間延長與肺部感染有關(guān)［4］，因此，要盡可能早的拔出氣管插管，但在拔管前，要評估患者痰液量及排痰能力，對于痰液多且無力排出者，即使呼吸指標(biāo)良好，也要適當(dāng)延長帶管時間，估計帶管時間較長時，應(yīng)盡早行氣管切開；（3）呼吸功能和有效咳嗽訓(xùn)練：患者拔除氣管插管后，盡早進行呼吸功能訓(xùn)練，在術(shù)前鍛煉的基礎(chǔ)上循序漸進。具體方法為：主動或被動擴胸運動，同時囑患者胸式深吸氣，縮唇呼氣；在呼吸功能訓(xùn)練后進行有效咳嗽，由于傷口疼痛恐懼咳嗽，護士應(yīng)給予協(xié)助用雙手按壓腹部傷口，初期采用“哈咳技術(shù)”，逐漸過渡到深而有力的咳嗽。

術(shù)后液體管理由于患者在術(shù)前有不同程度組織水腫，以及大量蛋白輸入使液體重回體循環(huán)，在肝移植術(shù)后早期，多數(shù)患者呈現(xiàn)液體過多狀態(tài)。由此帶來的嚴(yán)重后果是肺水腫，以及在此基礎(chǔ)上發(fā)生的肺部感染，成為患者早期死亡的主要原因。術(shù)后早期液體管理的目標(biāo)是既保證充足的血容量，又不加重組織水腫，在血流動力學(xué)穩(wěn)定情況下爭取術(shù)后早期實現(xiàn)液體負平衡［5］。但是，由于肝移植圍術(shù)期特殊的病理生理改變，病人術(shù)前欠缺量、術(shù)中出血量和第三間隙轉(zhuǎn)移的液體總量均很難準(zhǔn)確估計。如何掌握術(shù)后的液體輸入量并達到負平衡，需要綜合監(jiān)測評估圍術(shù)期容量和循環(huán)狀況，為液體治療提供依據(jù)：（1）CVP的監(jiān)測：術(shù)后CVP的連續(xù)動態(tài)監(jiān)測是評估循環(huán)血量的有用指標(biāo)。有文獻報道肝移植術(shù)后早期CVP應(yīng)保持在4～8cmH2O［6］。由于肝移植術(shù)中、術(shù)后早期常處于液體過多狀態(tài)，因此要維持低的CVP，一般通過限制液量和使用利尿劑都能實現(xiàn)，有腎功能障礙的患者，必須通過床旁血濾降低CVP。分析我院肝移植術(shù)后10例肺水腫患者CVP情況，CVP均在6mmHg以上，因此，我們認為將CVP維持在6mmHg以下，對預(yù)防肺水腫的發(fā)生有重要的意義。但CVP值受很多因素的影響，如果出現(xiàn)CVP增高而循環(huán)不穩(wěn)時，要考慮心功能不良等其他原因，要及時應(yīng)用血管活性藥；（2）尿量的觀察：尿量對于循環(huán)血量不足是非常有用的指標(biāo)，當(dāng)尿量＞30ml／h時，表示循環(huán)血量充足，已被公認；但對于液體負荷過多，需要維持多少尿量沒有具體標(biāo)準(zhǔn)。文獻［6］認為肝移植術(shù)后早期尿量應(yīng)維持在150ml／h以上。我們的經(jīng)驗是對于術(shù)前肝功能良好的患者，術(shù)中嚴(yán)格管理液量，術(shù)后尿量至少應(yīng)維持在100ml／h以上；對于術(shù)前肝功能失代償期的患者，尿量應(yīng)達到150ml／h以上。

正確服用免疫抑制劑患者術(shù)后均采用FK506、嗎替麥考酚酯、激素三聯(lián)免疫抑制劑方案抗排斥治療。免疫抑制劑的規(guī)范應(yīng)用是保證移植手術(shù)后成功與否的關(guān)鍵因素。我們認為應(yīng)注意以下幾點：（1）依照免疫抑制劑藥代動力學(xué)原理，保證服用FK506前后禁食禁水2h，以達到有效藥物濃度；（2）對于FK506藥物濃度不穩(wěn)定的患者可以加用西柚汁順服；（3）定期準(zhǔn)確監(jiān)測藥物濃度變化并及時作出劑量調(diào)整；（4）始終與患者保持長期聯(lián)系，并做好院外指導(dǎo)工作，防止藥物錯服、漏服事件發(fā)生。

作者：劉志華崔怡滕亮任貴軍丁俊琴單位：河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院