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1病例介紹
患者男性,60歲,因“車禍致頭頸外傷30分鐘余”于2014~07~2721:30由120送入我院急診。患者于21點左右騎電瓶車追尾集裝箱卡車,當即倒地,神志清,但不能言語,額部有一傷口伴流血,頸部腫大,呼吸困難,予頸部制動,補液處理,患者生命體征平穩后,行急診檢查,頭胸CT提示:外傷性蛛血,頸部、胸部、縱膈皮下氣腫,喉部CT提示:喉部皮下氣腫,喉部軟組織腫脹明顯,局部氣道狹窄。初步診斷:喉部氣管損傷,外傷性蛛血,多發肋骨骨折,肺挫傷。檢查回搶救室后,五官科醫生與家屬談話簽字,行氣管切開手術時,患者突發神志模糊,頸部腫脹,氣促明顯伴脈氧下降至82%,立即行氣管切開術,切開皮膚及分離皮下組織后,見大量暗紅色血液涌出,無法氣切,探查及甲狀軟骨粉碎性骨折,清除積血后在骨折處插入7.5#氣管插管導管,頸部切口予血管結扎止血,搶救過程中患者昏迷,血壓有下降過程,予輸少漿血3.5單位加壓輸血擴容治療,呼吸機輔助呼吸,送入ICU繼續完成氣管切開手術。患者于07~2810:00神志轉清,呼喚睜眼,自主呼吸可。07~30復查CT提示:蛛網膜下腔出血較前吸收,呼吸循環穩定,轉五官科病房治療。8~12患者一般情況可,頸前皮膚對位好,氣管套管在位。喉部CT檢查提示:環狀軟骨形態不規則、局部不連續、舌骨及甲狀軟骨未見異常。轉上級醫院進一步治療。
2.1保持呼吸道通暢
2.1.1取低半臥位,專人護理,后頸部頸托固定,減少一切頸部活動,尤其是轉頭動作,減少對頸部的損傷和減少氧的消耗。
2.1.2氧氣吸入對喉損傷的患者是急救治療的重要措施。患者入院時BP161/97mmHg,P89次/分,SPO2:90%,R24次/分,口鼻部有血性分泌物,呼吸困難.予鼻導管吸氧,氧流量4升/分。吸氧流量根據不同情況采用,開始給氧時速度不可過快,因突然大量的氧氣使血中含氧驟增、二氧化碳驟減,而達不到對呼吸中樞的刺激閾值,也可導致呼吸停止。予吸痰清除口鼻部分泌物,選擇12號吸痰管、長度為44cm、管徑為3mm帶側孔,0.025MPa負壓中心吸引,連續吸痰少于15秒,吸痰2次,吸痰前后氧流量調至6升/分,吸出血性液體約5ml,患者無嗆咳、誤吸,脈氧95%。適度吸痰,避免了因痰液不能順利排出而出現的低氧血癥和呼吸窘迫。
2.1.3床旁備氣管切開包,中心吸引裝置、簡易呼吸氣囊,搶救藥品車、搶救物品車處于備用狀態。
2.1.4予甲強龍40mg靜脈推注,減輕喉部水腫,觀察呼吸、咳嗽及全身情況,患者頸部、前胸壁可及較多皮下氣腫,吸氣三凹征不明顯,血氣分析示:PH7.40,PCO2:38mmHg,PO2:223mmHg,生命體征暫時平穩。
2.2維持循環
2.2.1立即開通兩路靜脈通路,均使用18號貝朗安全性留置針,平衡液1000ML輸入,加壓輸液器加壓輸液,滴速160滴/分,備少漿血3.5U,快速補充血容量,BP135/87mmHg,P102次/分,SPO295%,R24次/分,保留導尿引出尿液400ml,盡早恢復有效循環血量,保證重要臟器的血液灌注。
2.2.2配合醫生行頭部傷口清創縫合,予以加壓包扎,無活動性出血。頸部腫脹無明顯增粗。
2.2.3患者病危,嚴密監測神志,血壓,呼吸,脈搏,脈氧等情況,持續心電監護。患者檢查前神志清,BP154/93mmHg,P92次/分,SPO2:95%,R25次/分.
2.3安全轉運
評估生命體征平穩,醫生護士共同陪同檢查,攜帶簡易呼吸氣囊、轉運監護儀等。3人小心搬運,一人固定頸部,密切觀察監測體征和病人頸部腫脹情況。
2.4氣管切開配合
2.4.1檢查回室,病人突發氣促、吸氣性三凹征明顯,頸部、上胸部明顯腫脹,脈氧82%,立即協助醫生擺好體位,病人取仰臥位,墊高肩部,由專人固定病人的頭部,配合醫生行氣管切開。
2.4.2穿刺過程中病人BP78/55mmHg,P115次/分,SPO2:76%,當切開皮膚分離皮下組織后,血液自切口內大量涌出,立即用紗布按壓,氣切困難,開啟2路吸引器,吸出頸部及氣道血性液體500ml,經探查發現甲狀軟骨粉碎性骨折,清除積血后在骨折處插入氣管插管套管,頸部切口予血管結扎止血。搶救過程中患者昏迷,血壓有下降過程,予輸少漿血3.5單位加壓輸血擴容治療,呼吸機輔助呼吸。
2.4.3放入氣管導管后迅速充足氣囊10ml氣體,氣囊壓在30cmH02左右,防止切口處積血及因聲門關閉不全所導致的上呼吸道痰液流入氣管,及時吸出氣道內痰血混合物液,氣道通暢。
2.4.4確認氣管導管在氣管內,連接呼吸氣囊機械通氣,予甲強龍80mg靜脈推注,護送入ICU進一步氣管切開。轉運前患者神志昏迷,BP112/62mmHg,P117次/分,SPO2:90%,R23次/分,自主呼吸急促。
3討論
閉合性喉氣管外傷的處理原則是將搶救患者生命放在首位,并盡可能地恢復喉功能和防止并發癥。喉氣管損傷要及時處理呼吸困難、出血、休克3大危急情況。首先我們必須保持患者的呼吸道通暢,及時盡早行氣管切開術,氣管切開術在喉外傷治療中有以下優點:①解除或預防上呼吸道阻塞;②防止血液和滲出物流入氣管,便于清除吸入氣管內的血液與分泌物;③使喉部得到休息,促進傷口早日愈合;④有利于術后護理和下呼吸道管理,減少下呼吸道感染.對已休克的患者,先快速加壓輸液輸血抗休克,待情況好轉后,早期行手術探查。搶救時用吸引器迅速吸出氣道內的凝血塊和唾液,同時由傷口內插入帶氣囊的氣管套管,防止血液繼續吸入下呼吸道,以暫時維持呼吸道通暢,然后在傷口縫合前行低位氣管切開術,頸部頸托固定,防止二次損傷。
作者:黃華李莉單位:蘇州大學附屬太倉市第一人民醫院急診科