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1構建“階段性、層次化”的實驗課程新體系

1.1階段性

“階段性”是指根據醫學教育特點和醫學人才成長規律，把外科技能學分為外科基本技能、外科專科技能和外科綜合技能3個依次遞進、相互滲透的實驗教學階段。外科基本技能是第1階段實驗教學，包括無菌術（洗手、手術區域消毒、鋪巾等）、外科基本操作（切開、分離、縫合、結扎、拆線等）、換藥術、清創術、心肺復蘇術等5個試驗項目，旨在培養學生的無菌觀念、手術基本技巧和外科初步臨床能力。第2階段實驗教學內容是外科專科技能，要求學生熟悉普外科專科技能（離體腸吻合術、氣管內插管、闌尾切除術、胃穿孔修補術、剖腹探查術等）、骨科專科技能（牽引術、手法復位術、固定術等）及了解其他外科專科技能（胸腔閉式引流術、外科顯微技術等），此階段教學以動物模擬手術為主，除了提高手術技巧和熟悉專科手術程序外，更強調學生團隊精神與合作意識的培養。外科綜合技能是第3階段實驗教學，主要在實驗室開放期間的“第二課堂”時段進行，實驗項目包括多發性骨折的固定與搬運，胸、腹腔開放性創傷的急救等，重點培養學生的現場急救處置和臨床技能綜合運用能力，以及根據疾病的“輕重緩急”做出臨床決策的思維能力。從近幾年的教學實踐和教學效果看，“階段性”實驗教學各階段教學目標明確，重點突出，比較好地整合了以前相對分散的教學內容，實現了外科技能從低到高、從簡單到綜合的遞進式教學，有助于學生外科臨床技能的提高和臨床思維的培養。

1.2層次化

“層次化”是指在“階段性”的基礎上，進一步改建、更新試驗項目，并根據教學內容和教學要求，把試驗項目分為“基礎性實驗”、“綜合性實驗”和“拓展性實驗”3個層次類型。“基礎性實驗”以驗證為主，教學中強調技能培訓的系統化、規范化和標準化。以無菌術為例，通過教師集中示教和學生分組練習，要求學生在規定時間內完成從洗手到患者手術區域消毒、再到鋪巾、最后到穿手術衣和戴無菌手套等一整套完整的操作流程，教師在每個環節進行同步指導，強化學生的無菌觀念培養。“綜合性實驗”主要是第2階段的動物實驗，采取模擬手術的形式開展教學。具體實施是由4～5名學生組成手術團隊，在教師的指導下共同討論、制訂手術方案，然后分別承擔主刀、一助、麻醉醫師和器械護士等角色，共同完成一臺模擬手術。“拓展性實驗”相對于前2個層次實驗，教學內容更突出了設計性和創新性，重在學生創新意識的培養。目前，已完成試驗項目改造6個、新開試驗項目3個，“綜合性實驗”和“拓展性實驗”的比例超過70%，形成了教學內容由驗證到提高、再到創新的3個層次項目群，為“階段性”實驗教學提供了有力支撐，較好地實現了外科臨床技能教學的有序銜接、逐步提高。

2推行以“自主學習”為主要內容的教學方法改革

堅持“以學生為中心”的教學理念，在3個階段實驗教學中均采取“小班制、小組式”教學，并積極推行以“自主學習”為主要內容的教學方法改革。首先，在學生“學”的方面。依據“分工合作、自由組合”的原則，要求每個小班內每4～5名學生組成1個學習小組，在教師指導下按照課前自學、課中討論、課后總結的模式開展自主學習，并完成實驗報告或學習手冊的填寫。此外，學習小組的組合形式還可以拓展到大學生科技創新項目研究、醫學生臨床技能大賽及醫學生基層社會實踐等各種活動中。根據近幾年的教學體會，認為“小班制、小組式”這種以團隊為基礎的教學，能夠較好地營造出注重溝通、協作互助的學習導向，有利于學生終身學習能力和批判性思維的培養。其次，在教師“教”的方面，堅持貫徹教師在“做中教”的教學原則。例如，在模擬手術示教中，教師與1個學習小組共同組成手術團隊，教師擔任主刀或一助，與小組其他成員合作完成整臺手術。在這過程中，教師同步講解手術的基本步驟、手術技巧和注意事項，引導、鼓勵學生完成各自角色任務，對手術中出現的操作問題或配合問題進行啟發式指出，其他學習小組現場討論并糾正，由此形成團隊分工合作、臺上臺下互動的良好學習氛圍。“做中教”的教學形式，融合了引導式、問題式、交互式等多種教學方法，極大地刺激了學生的學習興趣和參與性，不僅有助于學生外科臨床技能的培養與提高，而且對臨床思維、協作意識的養成及職業素質塑造起到了潛移默化的作用。

3完善客觀結構化

臨床考試培訓（OSCE）OSCE提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，是目前公認的、先進的臨床技能考核和評價方法之一。在總結本校前幾年OSCE實施經驗的基礎上，結合《標準》要求，通過加大考核平臺投入與建設，增設站點、擴充考核內容，優化評分標準并增加臨床思維能力及醫學人文技能的考核權重，加強考官和“標準化患者”培訓等多種手段和形式，進一步完善外科學臨床技能考核體系。考核結果作為獨立實驗課程成績，列入學生的學分，并成為全國醫學生臨床技能大賽選拔的主要參考依據之一。

4加強實驗教學平臺建設

2006年，通過整合本校和吉首大學第一附屬醫院的資源，組建了吉首大學臨床技能實踐教學中心。中心建筑面積5000m2，儀器設備總價值1200余萬元，專職教師10人。中心下設外科、內科、兒科等10余個實驗室，外科實驗室分為外科基本技能、外科專科技能、外科綜合技能3個實驗分室。在建設布局上，模仿醫院和手術室配置，盡可能與真實的臨床環境一致。中心于2012年成為“湖南省實踐教學示范中心”，2013年成為國家級首批“臨床技能綜合培訓中心”，是面向武陵山片區醫療衛生機構的多學科融合、多專業共享的集醫學生實踐教學、全科醫生培訓、住院醫師培訓和執業醫師實踐技能考試“四位一體”的開放式公共教學平臺，為外科學實驗教學體系改革奠定了基礎。近幾年中心在建設中，進一步加強了實驗室“開放式”教學的力度。根據“課外開放、學生預約、因材施教、講求實效”的原則，中心采取“第二課堂”、外科科技創新項目、網絡教學、臨床技能競賽等多種形式，增加實驗室的開放時間和開放內容，提高實驗室資源的利用率，為學生技能訓練和自主學習提供平臺。其中，“第二課堂”除承擔第3階段實驗教學外，還定期舉辦外科學進展和醫學人文素質方面的講座。外科科技創新項目鼓勵學生自擬外科實驗課題，開展動物創傷模型構建、局部解剖學與外科基本技能整合等實驗，中心為自擬課題配備指導教師，并為實驗提供全方位支持。通過在實驗內容、實驗時間和形式上的全方位開放，進一步拓展了實驗教學的空間和時間。

5結論

近年來，通過積極采納《標準》提出的要求和標準，從學校的實際出發，不斷進行外科學實驗教學體系改革和實踐，形成了符合學校辦學定位的實踐教學特色，為培養面向基層的應用型醫學專門人才提供了重要支撐。但目前在臨床技能評價、人文精神培養、創新能力提高等方面仍存在不足，需在下一階段教學實踐和改革中不斷摸索和完善。

作者：羅家順杜建林楊明艷向志鋼黃建軍魏仁國陳艷黃珊珊單位：吉首大學教務處醫學育辦公室吉首大學醫學院臨床醫學教研室吉首大學第附屬醫院湘西自治州人民醫院科教科