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一中藥學專業培養需要方劑學授課內容的外延

筆者根據中藥學專業人才培養的方向，拓展部分方劑講課內容。僅以個別方為例，淺談自己的一些授課經驗以供參考。

1結合化學成分性質分析

處方劑型選擇在方劑緒論中提到中藥最常用的劑型———湯劑。“湯者，蕩也。”湯劑往往起效快，作用突出，因此歷代古方多以湯劑為主，命名亦是多出現“湯”字。例如桂枝湯、小青龍湯、完帶湯等等。但是稍加留意的，有些古方的劑型為散劑，如銀翹散、藿香正氣散、四逆散等。為什么古代醫圣特別選擇散劑？帶著該疑問啟發學生思考：用湯劑合適還是散劑更合適？以銀翹散為例，該方組成藥味有：金銀花、連翹、薄荷、荊芥等。這些藥材氣味芳香，從化學成分上分析則多含有揮發油。采用水煎的方式，一方面不利于揮發油的溶出，另一方面火候大了又容易導致揮發油的耗散。因此我們的先賢則采用最簡易的辦法，直接將芳香性藥材打成粉末直接沖服，或者打粉后（有利于揮發性成分的釋放）再用水速煎。基于此拓展開來，啟發學生進一步思考：處方中有多味富含揮發油的藥材，這類處方開發成現代中成藥，選擇什么劑型最佳？是滴丸、軟膠囊、丸劑或是片劑等等？

2結合方劑的功效和毒性分析

劑型的選擇丸劑雖是一種常見的劑型，但往往也包含了很多考慮因素在里面。這包括：一般具有補益功效、服用時間相對較長的方藥，例如六味地黃丸，做成丸劑既能保持療效持久，又方便服用；或有毒性的舟車丸，做成丸劑可抑制藥物的毒性效應；或需要控制藥物的釋放速率、減緩藥效強度的桂枝茯苓丸。目前，市面上由古方開發出來的中成藥劑型多樣，可以進一步根據處方的功效啟發學生思考成藥劑型選擇的合理性。例如二陳湯是治療濕痰癥的代表方，做成中成藥劑型一般不宜選擇蜜丸或蜜糖漿，因為蜂蜜具有滋補作用不利于祛痰濕，可以考慮采用口服液、片劑、膠囊劑等。對于左歸丸、人參養榮丸、右歸丸、大補陰丸等之類的補益方，成藥采用蜜丸一般效果可能優于濃縮丸，因為這些處方中既有植物藥又有動物藥，濃縮丸的生產工藝過程可能會使得部分有效成分流失。

3根據功效和毒性分析

處方煎煮方法的選擇大家都明白解表劑一般需要“武火快煎”，例如吳鞠通特別強調煎煮銀翹散時“香氣大出則取服”，這也是避免有效成分過分損耗的原因。但是實際應用中，患者還面臨一個困惑：需不需要翻煎？翻煎后的湯藥療效是否改變？學生則不清楚。這時候需要老師進一步引導：根據揮發油易揮發、易氧化的特點，處方已經經過“武火快煎”，第一煎之后大部分揮發油已經消耗的差不多，再煎則“輕、清”之氣無存而“味厚入中焦”，已無解表功效；因此，含有大量揮發油的藥材處方，一般無翻煎的必要。同樣，對于含辛散藥味比較多的處方，例如理氣劑的方，一般也不建議久煎、翻煎。但是對于味厚藥味較多的處方，例如補益劑、治（內）燥劑、治（內）風劑中的方，一般可以考慮久煎、翻煎以提高藥材利用率。對于含有毒藥味的處方，合適的煎煮方法是降低毒性的關鍵措施。例如細辛有“用不過錢”的說法，并且現代藥典規定細辛用量不宜超過3g。但是張仲景等醫家均廣泛應用細辛于臨床，《傷寒論》中用細辛的方，每方用量均超過3g，怎么沒有史書明確記載仲景方會引起中毒呢？這是由于細辛中含有黃樟醚，這是一種對熱不穩定的有毒成分；在湯劑中煎煮時間超過半個小時以上，基本上湯藥中黃樟醚含量較低不足以引起毒性反應。按照《傷寒論》含細辛方的煎煮方式，一般煎煮時間會超過1小時，所以不顯示毒性亦不奇怪了。細辛“不過錢”的說法這實際是指細辛藥材打成粉末直接口服的劑量不宜“過錢”。同樣，附片、川烏等的有毒成分對熱敏感，久煎能夠有效地降低湯藥毒性成分的含量。

4根據處方藥物成分分析

藥物之間的相互影響目前，中、化學藥聯合用藥已較為普遍。只要聯用得當、合理，可相互為用，取長補短，增強療效，降低毒副反應，然而若配伍不當，則可產生毒副反應。筆者查閱文獻報道，常見的混合藥用禁忌有：1)含有烏梅、山萸肉、陳皮、木瓜、山楂等有機酸成份的處方或中成藥與磺胺類、大環類內酯類、利福平、阿斯匹林等酸性藥物合用，因尿液酸化，可使磺胺類和大環內酯類藥物的溶解度降低，增加磺胺類藥物的腎毒性，引起結晶尿或尿血;增加大環內酯類藥物的肝毒性，甚至引起聽覺障礙;可使利福平和阿斯匹林的排泄減少，加重腎臟的毒副反應。2)有些中西成藥具有較強的藥理作用，合用后藥理作用相互加強產生毒副反應。強心苷有較強的生理效應，過量則會引起中毒。如六神丸、救心丹等含蟾酥、羅布麻、夾竹桃等強心苷成分的中成藥，不宜與洋地黃、地高辛、毒毛花苷K等強心苷類藥物同用。發汗解表類成藥如防風通圣丸、通宣理肺丸等與解熱鎮痛藥阿斯匹林、安乃近等合用，可導致發汗太過，產生虛脫。3)藥效學發生拮抗作用而產生毒。如甘草、鹿茸具有糖皮質激素樣作用，有水鈉潴留和排鉀效應，還能促進糖原異生，加速蛋白質及脂肪的分解，使甘油、乳酸等各種糖、氨基酸轉化成葡萄糖，使血糖升高，從而減弱胰島素、甲苯磺丁脲、格列苯脲等降糖藥的藥效。類似相關的中藥復方或成藥在臨床上出現的不良反應報道，需要授課老師指引學生去關注、積累經驗，以便學生在以后的工作中能更好發揮的專業優勢。

二基于中藥學專業培養需要提高

方劑學授課水平的建議考慮到中藥學專業學生培養的特殊性，為切實提高藥學類專業方劑教學的效果，已有前輩、同道提出：1）優先選擇有中藥學、藥學學習或研究背景并從事方劑教學多年的教師重點承擔該專業的方劑學課程教學，用中藥學專業的思考方式重新理解、講授方劑，從而提高教學實效；2）非中藥學學歷的任教教師自覺提高藥學專業素養，了解藥用植物學、炮制學、鑒定學等中藥專業知識，加強中藥現代研究、中成藥研究等方面的知識儲備，在教學中針對中藥學類專業學生的學習需求針對性地提出一些方劑的現代研究思路與展望，適度串講與方劑功效有關的藥用部位、炮制方法等藥學知識，使學生體會到方劑學與他們的專業息息相關。筆者的研究背景是中藥學專業，經過幾年的教學經驗摸索，確實深感中藥學專業方劑課授課特色化、專業化的必要性和緊迫性；教學團隊由不同專業背景的老師組成，對學生的啟發才更為全面。為師者，旨在“教書育人”，只有根據專業發展需要有目的地引導、培養學生，才有希望實現“育人”的目標。

作者：侯少貞高潔全世建曾元兒單位：廣州中醫藥大學中藥學院方劑教研室