摘要：本文將對家庭醫(yī)生簽約時服務發(fā)展中的問題進行分析，并在此基礎上探索形成以上問題的因素，最后研究醫(yī)療契約雙方的權(quán)利和義務。

關(guān)鍵詞：合同法；家庭醫(yī)生簽約式服務；完善

家庭醫(yī)生簽約式服務越來越受到重視，怎樣規(guī)范家庭醫(yī)生簽約式服務的發(fā)展成為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中的重要課題，家庭醫(yī)生簽約時服務的形成以合同的簽訂為基礎，所以可以從合同法切入推動家庭醫(yī)生簽約式服務的健康發(fā)展。

1家庭醫(yī)生簽約式服務的實施現(xiàn)狀

近些年來，國內(nèi)一些發(fā)達地區(qū)已經(jīng)開始認同家庭醫(yī)生契約服務，家庭醫(yī)生簽約式服務的試點工作已經(jīng)在一些社區(qū)衛(wèi)生服務改革中開始施行。實際當中的家庭醫(yī)生簽約式服務，以居民個人自由意愿為基礎，通過和居民簽訂《服務協(xié)議書》達到“契約式”服務活動的優(yōu)先開展，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)積極主動服務的基礎上，實現(xiàn)和居民間健康穩(wěn)固醫(yī)療衛(wèi)生合作關(guān)系的建立。根據(jù)試點的實際情況，針對戶籍居民和常住居民范圍，利用團隊合作、分片包干、責任到人手段，讓居民在政策的引導下基于社區(qū)簽約獲得指導轉(zhuǎn)診、公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療等。

2家庭醫(yī)生簽約式服務的問題分析

摘要：通過對當前醫(yī)療欺詐這一有別于傳統(tǒng)醫(yī)療糾紛研究對象的行為進行法律分析，通過概念厘定特征歸納并揭示其形成原因，從各部門法研究以規(guī)制這一行為，為受損害一方提供救濟，恢復法律保護的醫(yī)療服務關(guān)系，保護患者各項權(quán)利，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療欺詐；法律分析；原因；責任

1醫(yī)療欺詐概念

目前學界對醫(yī)療欺詐尚未達成統(tǒng)一概念，從語義角度來看醫(yī)療欺詐是醫(yī)療服務過程中有欺詐行為，使得患者的人身及財產(chǎn)權(quán)利遭到侵犯。醫(yī)療行為根據(jù)其主體的范圍來看，具有廣義和狹義之分，狹義的醫(yī)療行為是指醫(yī)務人員或醫(yī)療機構(gòu)應用醫(yī)學專業(yè)知識和技術(shù)從事的為特定的自然人進行健康價值創(chuàng)造的各種行為，其實施主體一般是醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員。廣義的醫(yī)療行為則作為整體性的工作，除醫(yī)務人員的醫(yī)療行為外，還包括醫(yī)療機構(gòu)的其他工作人員實施的與前者有關(guān)的管理及后勤服務等活動，本文所稱“醫(yī)療行為”除特別說明外取其狹義。

關(guān)于欺詐，最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行《中華人民共和國民法通則》若干問題的意見(試行)》第68條規(guī)定：“一方當事人故意告知對方虛假情況，或者故意隱瞞真實情況，誘使對方當事人做出錯誤意思表示的，可以認定為欺詐行為”，據(jù)此司法解釋，醫(yī)療欺詐可以定義為：醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員在提供醫(yī)療服務行為的過程中，故意采取虛構(gòu)事實或者隱瞞真相的方式，使患者產(chǎn)生錯誤的認識而接受其醫(yī)療服務的行為。

2現(xiàn)狀及原因

為了深入開展糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的不正之風工作，按照中紀委七次全會、省、市紀委全會精神和省糾風辦《關(guān)于2007年糾風工作實施意見》要求，結(jié)合我縣實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面貫徹落實科學發(fā)展觀，深入貫徹黨的十六屆六中全會和中紀委、省市紀委全會精神，按照構(gòu)建社會主義和諧社會的要求，以解決損害群眾利益的突出問題和減輕患者不合理醫(yī)藥負擔為重點，堅持標本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預防的方針和“誰主管誰負責”、“管行業(yè)必須管行風”的原則，積極探索從源頭治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的不正之風的有效措施，為我縣經(jīng)濟社會發(fā)展提供堅強保證。

二、工作目標

確保人民群眾用藥安全有效，減輕社會醫(yī)藥費用不合理負擔，鞏固和擴大藥品集中招標采購工作成果，加大對藥品生產(chǎn)流通秩序的整頓力度，依法查處醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂案件，努力為廣大人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

三、主要工作任務

一、引言

①為克服這些天然缺陷，在醫(yī)療服務市場中引入醫(yī)療保險作為第三方購買者，是世界上很多國家采取的做法。社會醫(yī)療保險作為第三者，不僅內(nèi)在地具有對醫(yī)療服務供方和需方的制衡作用，而且可以對醫(yī)療服務行為與就醫(yī)行為主動地進行監(jiān)管。與普惠制的福利型醫(yī)療保障服務模式相比較，社會保險模式具有更強的適應性，因此不管是在發(fā)達國家還是在發(fā)展中國家都有實踐。在1998年之前，中國長期實行的是公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療為主體的醫(yī)療保障模式。隨著經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保障體制也由國家承擔主要責任的公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)向了國家、企業(yè)和個人共同承擔責任的社會醫(yī)療保險模式。1998年中國建立起統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員；2003年開始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，以覆蓋廣大農(nóng)村居民；2007年建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。再加之醫(yī)療救助制度，中國用三大社會醫(yī)療保險制度以及醫(yī)療救助制度實現(xiàn)了全國絕大多數(shù)人口的制度全覆蓋。可見，我國醫(yī)療保障的發(fā)展之道在于“全民醫(yī)療保障”②。全民醫(yī)保大大拓展了國民醫(yī)療保障的覆蓋面，且醫(yī)保支付水平不斷提升。但是，一個突出的問題是：隨著全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)藥費用快速增長；并且在醫(yī)療衛(wèi)生費用快速增長的同時，醫(yī)療服務的質(zhì)量卻并未因此而得到同步提升。長此以往，社會醫(yī)療保險基金會入不敷出，全民醫(yī)保體系將遭遇嚴峻挑戰(zhàn)。因此，在全民醫(yī)保制度框架基本建成的今天，我國醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的一個重要的問題就是如何協(xié)調(diào)好醫(yī)療保障之需求方、供應方和支付方三者之間的關(guān)系，③使醫(yī)療保險作為支付方起到制衡和監(jiān)管醫(yī)療服務行為并控制醫(yī)療費用的快速增長的作用，以促使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生作為供應方為作為需求方的參保者提供性價比更高的醫(yī)療服務。換言之，從醫(yī)療保險的發(fā)展階段來看，我國醫(yī)療保險建設的重點應發(fā)生改變，將從以制度推進與擴大覆蓋面為建設重點，轉(zhuǎn)向以強化管理、提升服務為重點，以加強醫(yī)療保險對醫(yī)療服務供給方的制衡與監(jiān)管。由于理論上缺乏對醫(yī)療保險制衡作用機理與機制的系統(tǒng)研究和探討，難以對實踐形成指導意義，使得醫(yī)療保險管理機構(gòu)盡管采取了一些監(jiān)管醫(yī)療服務的措施，但效果有限，且缺乏持續(xù)性。因此，探討醫(yī)療保險如何通過完善第三方制衡與監(jiān)管機制、以達到控制醫(yī)療費用的快速增長并同時保證醫(yī)療服務質(zhì)量的目的，具有重要理論與實踐意義。

二、醫(yī)療費用支付方與醫(yī)療服務提供方之間的關(guān)系

一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式?jīng)Q定著醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮。從世界范圍來看，根據(jù)政府和市場在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用范圍及其具體實現(xiàn)形式，各國醫(yī)療衛(wèi)生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國為代表）、市場主導型（美國為代表）、公共合同型（即社會保險型，德國為代表）、公私互補均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優(yōu)勢，也有自己的缺陷。④由于醫(yī)療市場的特殊性，無論實行那種模式，都面臨著一個共同的問題：如何控制“供方誘導需求”或“過度醫(yī)療”。世界各國都在進行這方面的實踐和嘗試。如英國在其全民免費醫(yī)療體系中將醫(yī)療付費者與醫(yī)療提供者分開，然后讓政府專門設立的付費者模仿商業(yè)醫(yī)療保險公司的運作方式，采用多種新的方式為醫(yī)療服務提供者（包括家庭醫(yī)生和醫(yī)院）付費。⑤而德國作為典型的社會保險型國家，其措施主要有：一是醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療服務提供者分離得比較清晰，兩者是合同關(guān)系。二是從服務提供方來看，醫(yī)院所有權(quán)清晰，分為公立醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院、私立營利性醫(yī)院。且其醫(yī)院補償機制主要采用“雙重補償”的方法，即醫(yī)院的投入成本和運營成本各有其補償來源。⑥三是從費用支付方來看，德國醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是公益法人，實行社會化的專業(yè)管理，在堅持政府主導之下引入市場競爭機制，加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的競爭。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為了爭取更多的參保人，進而獲得更多醫(yī)療保險資金，就會為參保人選擇優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務供方，有動力加強成本的控制，降低衛(wèi)生費用的支出。德國的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)已經(jīng)達到專業(yè)化、競爭化和法人化的標準。⑦可見，無論采取什么樣的衛(wèi)生體系模式，厘清費用支付方和服務提供方的關(guān)系，通過內(nèi)在機制加強兩者之間的制衡，以達到費用控制和質(zhì)量保證的雙重目標，是國際上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心。反觀我國，2009年的新醫(yī)改明確規(guī)定我國將采取社會保險的衛(wèi)生體系模式。而當前，國內(nèi)無論是公共政策部門，還是理論界，對社會醫(yī)療保險的認識多偏好將其作為資金籌集及風險分擔機制，強調(diào)其醫(yī)療費用支付功能。然而，從比較衛(wèi)生體系的角度來看，社會醫(yī)療保險是一種代表性的衛(wèi)生體系模式，其制度設計不只是包括資金籌集，還有服務提供與管制方面。并且，更為關(guān)鍵的是，社會醫(yī)療保險實際上對服務提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國全民醫(yī)保時代已經(jīng)到來，并形成了基金管理人、醫(yī)療服務提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局。基本醫(yī)療保險作為衛(wèi)生體系中的重要一極，其行政與市場方式相互滲透的規(guī)制特點，為其在信息不對稱的醫(yī)療市場發(fā)揮獨特作用提供了基礎。⑨而要發(fā)揮醫(yī)療保險的這種作用，實現(xiàn)醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的制衡與監(jiān)管，必須建立起長效機制。2010年5月，同志在全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議上強調(diào)“，建機制是保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。必須建立有激勵、有約束的內(nèi)部運行機制，推動提高服務效率和運轉(zhuǎn)效能。”⑩2012年5月，同志在醫(yī)改領(lǐng)導小組第九次全體會議上再次強調(diào)，醫(yī)改的核心就是轉(zhuǎn)換機制、建立機制。也正因為如此，新醫(yī)改方案從談判機制、支付機制等方面規(guī)定了如何加強醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用。第十二條：強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。輯訛輥醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的制衡與監(jiān)管貫穿于兩者互動過程的始終。好的制衡機制通常具有激勵功能、約束功能和協(xié)調(diào)功能。要具備這些功能，有效發(fā)揮醫(yī)療保險內(nèi)生的制衡與監(jiān)管作用，應該構(gòu)建包括事前的談判機制、事中的支付機制、以及事后的考核評價機制的系統(tǒng)、全面的機制體系，以平衡各方利益關(guān)系，達到有效控制醫(yī)療費用和保證醫(yī)療服務質(zhì)量的目的。

三、談判機制的構(gòu)建

如前所述，醫(yī)療保險談判機制的建立被納入新醫(yī)改方案之中。這為醫(yī)療保險和醫(yī)療服務提供方建立制度化的談判機制，開展醫(yī)療服務談判提供了良好的政策環(huán)境和重要契機。輱訛輥可見，談判機制的構(gòu)建是必要的，今后的醫(yī)保改革要探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應商的談判機制，在綜合考量各個利益相關(guān)者的立場、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個平臺，導入?yún)⑴c者相協(xié)商、平衡和討價還價的過程。輲訛輥同時，談判機制的構(gòu)建也是可行的。當前，醫(yī)療費用的補償者（提供者）主要由醫(yī)保機構(gòu)來承擔，這為買方主導奠定了“資本”及“話語權(quán)”優(yōu)勢。此外，經(jīng)辦能力的提高為買方主導提供了人力基礎，醫(yī)保信息優(yōu)勢為買方主導提供了較多的知情權(quán)。因此，為了實現(xiàn)醫(yī)療服務適度讓利的經(jīng)濟效應，從而在一定程度上降低醫(yī)療費用，讓參保者得到更多的實惠，醫(yī)療保險有必要也有可能與醫(yī)療服務及藥品提供方進行服務質(zhì)量、服務價格等方面的談判。實質(zhì)上，醫(yī)療保險的醫(yī)療服務購買過程是一個市場交易過程。市場性質(zhì)的平等協(xié)商談判應該成為處理他們之間利益協(xié)調(diào)的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機制的建立并非輕而易舉。一是部門權(quán)力的鉗制。目前醫(yī)療保險的管理體制還沒有理順，有些地區(qū)醫(yī)療保險有人社部門和衛(wèi)生部門兩個行政部門管理。建立完善的談判機制，前提是出資方和提供方都是獨立的市場法人主體，政府管理部門與它們實現(xiàn)了管辦分開。輳訛輥而我國的醫(yī)療服務提供機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)都未成為獨立的法人，仍然是行政主導。他們還不能適應角色和管理理念的雙重轉(zhuǎn)換，開展醫(yī)療保險談判的動力不足。推進醫(yī)療服務機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)法人化是改革的方向，但這在短期內(nèi)難以實現(xiàn)。目前我們只能做到政府職能相對分離，不集中在一個政府實體。輴訛輥由一個部門組織出資方，另一個部門組織服務提供方進行談判，以抵消政府部門權(quán)力干預導致的利益偏向。因此，在衛(wèi)生體制改革中，要實現(xiàn)醫(yī)療保險管理職能與醫(yī)療服務管理職能分別由人社部和衛(wèi)生部兩個部門分管，形成部門間權(quán)力制衡機制。二是部門利益的協(xié)調(diào)。談判機制的建立涉及多個部門，包括發(fā)改委、物價部門、衛(wèi)生部門和社會保障部門。醫(yī)療保險談判定價是一種類似于市場議價的定價方式，與我國現(xiàn)行的醫(yī)療服務（包括藥品）實行政府定價相矛盾。當前，我國主管醫(yī)療服務（包括藥品）價格的制定的行政部門是發(fā)改委與物價部門，如果全面開展醫(yī)療保險談判，勢必會弱化物價部門醫(yī)療服務價格制定權(quán)力。另外，醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購實行由衛(wèi)生部門主導的藥品集中招標采購辦法，組織和管理藥品招標采購是衛(wèi)生部門的一項權(quán)力。而如果通過醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應商的談判議價來進行藥名采購，勢必會弱化衛(wèi)生部門的權(quán)力。因此，要加快醫(yī)療保險談判機制構(gòu)建的進程，必須適當改變現(xiàn)有的政府組織結(jié)構(gòu)，以協(xié)調(diào)好相關(guān)部門的利益關(guān)系。在談判機制構(gòu)建過程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療服務提供者應以平等的購買方和提供方的身份進行談判。而由于醫(yī)療保險的談判機制主要涉及的是價格問題，鑒于目前的價格管制機制，有必要讓各地政府的物價管理部門參與談判。物價部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個過程中來。不僅可以扮演協(xié)調(diào)者，而且還可以積極主動地推動價格管理體制的改革。輵訛輥另一方面是要明確談判的主要內(nèi)容。談判一是圍繞醫(yī)療服務支付方式、價格以及服務質(zhì)量來進行。既包括單項支付價格，也包括醫(yī)療服務整體的支付方式與價格，更重要的還包括醫(yī)療服務范圍和質(zhì)量，以及對醫(yī)療服務的評價標準；二是具體的分擔機制，醫(yī)保機構(gòu)的拒付標準以及拒付依據(jù)的監(jiān)測方法，均是醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判的內(nèi)容，而且都應該載入?yún)f(xié)議。

第一條為了加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。

第二條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第三條醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。

第四條在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。

住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。

第五條醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。