前言：本站為你精心整理了城鎮居民醫療保險制度范文，希望能為你的創作提供參考價值，我們的客服老師可以幫助你提供個性化的參考范文，歡迎咨詢。

根據《*市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》），制定本實施細則。

第一章參保范圍和對象

第一條《暫行辦法》所規定的參保對象是指具有*市城鎮戶籍、且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋的范圍的城鎮中小學階段的學生（包括各類中小學校、幼兒園、職業高中、技工學校）、少年兒童、大中專學校的學生和其他非從業城鎮居民。

第二條中小學階段學生是指經教育、勞動、民政等部門批準設立的在周各類職業高中、中專、技校和特殊教育學校以及中小學在校學生，其中職業高中、中專和技校學生參保不受戶籍限制。其他非從業城鎮居民是指18周歲以上（含18周歲）的非在校城鎮居民。

第三條轉為本市城鎮戶籍的被征地農民，也可參加居民醫保。

第二章參保登記、繳費和基金籌集

第四條學生參保、繳費由學校組織辦理。

第五條《暫行辦法》規定的“其他城鎮居民以家庭為單位申報登記”，是指居民家庭中應參加城鎮居民基本醫療保險的全體成員在自愿的基礎上實行整體參保。

第六條其他城鎮居民參保登記由街道辦事處或鄉（鎮）人民政府勞動保障工作機構、社區衛生服務中心負責。

第七條城鎮居民在參加基本醫療保險的同時，可參加大額醫療保險。大額醫療保險用于解決超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。

第八條城鎮居民參保時應填寫和提供下列資料：

（1）《*市城鎮居民基本醫療保險參保登記表》；

（2）家庭成員戶口簿、身份證原件及家庭成員戶口簿、身份證復印件，屬于集體戶口的，持集體戶口復印件及身份證原件復印件；

（3）近期免冠照片三張（大一寸）；

（4）屬于低保對象或重度殘疾的，應提供相應證件原件及復印件；屬于低收入家庭60周歲以上老年人的，應提供經戶籍所在居委會認定并簽署意見，街道（鄉鎮）勞動保障機構審查，街道（鄉鎮）蓋章核定的證明材料；

（5）按要求提供的其它資料。

第九條城鎮居民以家庭為單位整體參保。家庭成員有下列情形的，不參加城鎮居民基本醫療保險，但須提供有關證明材料：

（1）參加城鎮職工基本醫療保險的，提供醫療保險證復印件或個人近期繳費收據復印件；

（2）在外地大中專院校上學的，提供學生證復印件、入學通知書或學校開具的在校證明；

（3）在中小學和本地大中專院校上學的，已通過學校統一參保的，應提供醫療保險證復印件；

（4）在外地務工的，提供用人單位證明或簽訂的勞動合同復印件；

（5）長期在外地居住的，提供居住地派出所證明或暫住證復印件；

（6）其他不屬于城鎮居民基本醫療保險參保范圍的，提供相應的證明材料。

第十條登記參保表應由參保人或其監護人、供養人填寫，填寫有困難的可由工作人員代填；填寫完成后，填表人應在登記表上簽字確認。

第十一條街道辦事處或鄉（鎮）人民政府勞動保障工作機構、社區衛生服務中心，應在申報登記后的5個工作日內完成初審，并報醫療保險經辦機構。同時，根據《*市城鎮居民基本醫療保險參保登記表》等材料，及時進行信息錄入工作，錄入和復核工作分崗設置，確保信息錄入工作的準確性。

第十二條醫療保險經辦機構收到資料后5個工作日內完成復審。對不符合參保條件的，應當說明理由。

第十三條醫療保險經辦機構根據審核結果，編制《城鎮居民醫療保險費征繳計劃表》。

第十四條經審核符合條件的城鎮居民，應持街道辦事處或鄉（鎮）人民政府勞動保障工作機構、社區衛生服務中心出具的《城鎮居民醫療保險繳費通知單》，到指定銀行網點繳納一個自然年度的醫療保險費（個人部分）和醫療保險證、卡工本費。中小學生、大中專在校生的醫保費和醫療保險證、卡工本費由所在學校代收后到指定銀行網點繳納。

第十五條參保居民在繳納醫療保險費后，憑銀行蓋章的繳費通知單，3日內到參保登記的社區、街道辦事處或鄉（鎮）人民政府勞動保障工作機構、社區衛生服務中心記賬，同時辦理醫保證、卡領取手續。

第十六條醫療保險經辦機構負責為參保居民制作醫保IC卡。IC卡制作完畢后，由街道（鄉鎮）勞動保障機構、社區衛生服務中心統一發放。

第十七條《暫行辦法》規定城鎮居民基本醫療保險年度按自然年度，即每年的1月1日至12月31日。醫療保險繳費按年度一次性預繳。*8年可隨時辦理參保登記手續；從*9年起，每年7月至9月為集中辦理登記參保期限，9月至10月為繳費期限，即在當年9月至10月按規定繳費后，從次年1月1日起享受醫療保險待遇。在規定繳費期限以外的不予受理，城鎮居民可于下年度繳納。

第十八條低保人員是指經民政部門確認，持有《*市城市居民最低生活保障金領取證》，并享受最低生活保障的人員。

第十九條重度殘疾是指經市殘聯鑒定為二級（含二級）以上肢體殘、聽力殘、言語殘、智力殘、視力殘（不含低視力）、精神殘等。

第二十條低收入家庭是指家庭年收入低于上年度本市城鎮居民可支配收入的50%的家庭。屬于低收入家庭60周歲以上老年人的，應由本人提出申請，申請材料須經戶籍所在居委會認定并簽署意見，街道（鄉鎮）勞動保障機構審查，街道（鄉鎮）蓋章核定，并在戶籍所在居委會公示5天。

第二十一條城鎮居民醫保基金設立起付標準和最高支付限額。參保居民出院結算醫療費用時，醫保基金起付標準以上、最高支付限額以下的費用由醫保基金按規定比例支付。

第二十二條醫保基金籌集和支付

一、基本醫療保險籌資標準

（一）學生、少年兒童和其他18周歲以下城鎮居民籌集標準為每人每年90元，其中，個人繳納10元，財政補助80元（其中：中央財政補助40元，省級財政補助20元，縣財政補助20元）。

（二）18周歲及以上非學生和兒童的城鎮居民籌集標準為每人每年150元，其中：個人繳納70元，財政補助80元（其中：中央財政補助40元，省級財政補助20元，縣財政補助20元）。

（三）屬于低保對象的或重度殘疾的學生兒童籌資標準每人每年90元，個人不繳費，財政補助90元（其中：中央財政補助45元，省級財政補助20元，縣財政補助25元）。

（四）屬于其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，每人每年150元，其中：個人繳納10元，財政補助140元（其中：中央財政補助70元，省級財政補助20元，縣財政補助50元）。

（五）具備兩項或兩項以上補助條件的參保人員，按照就高不就低的原則享受補助，不得重復享受。

二、大額醫療保險籌資標準

（一）大中專生、中小學階段在校學生和其他18周歲以下城鎮居民（包括屬于低保對象或重度殘疾的學生兒童），每人每年10元。

（二）18周歲以上城鎮居民（包括其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人，低收入家庭60周歲以上的老年人），每人每年30元。

三、醫保基金起付標準

一級定點醫療機構（社區衛生服務機構）：100元；二級定點醫療機構：300元；三級定點醫療機構：500元；異地轉診（省內和省外）：600元。

四、醫保基金報銷比例

一級定點醫療機構（社區衛生服務機構）70%；二級定點醫療機構65%；三級定點醫療機構60%；經批準轉診到異地定點醫療機構就醫的，居民醫保基金支付50%。

五、門診重癥慢性病報銷50%。

六、一個自然年度內城鎮居民醫保基金最高支付限額為59000元，其中基本醫療保險23000元，大額補充醫療保險36000元。

七、參保居民建立門診帳戶，標準為每人每年20元，從城鎮居民醫療保險基金中劃撥，用于支付門診醫療費用。

八、《暫行辦法》規定凡連續繳費每滿3年，報銷比例提高5%，累計不超過10%。

第三章醫療保險待遇

第二十三條城鎮居民醫保的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，按城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。兒童用藥按照勞動和社會保障部《關于城鎮居民醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（勞社部[*7]37號）有關規定執行。

第二十四條參保居民門診緊急治療后不間斷住院的，其符合規定的急診費用可并入住院費用；經門診搶救無效死亡的，其符合規定的急診費用居民醫保基金支付比例為60%。

第二十五條在非定點醫療機構發生的急診住院醫療費用，符合規定的，按三級定點醫療機構標準支付，但必須在三日內向本統籌地區醫療保險經辦機構備案，原則上病情穩定后或三日內轉入定點醫療機構治療。

第二十六條探親等在外地因急診需住院治療的，必須在3日內向本統籌地區醫療保險經辦機構備案，由醫院出具急診證明等有關材料，按異地轉診比例報銷。

第二十七條本市全日制大中專學生放假回原籍發生的住院費用，按本市三級定點醫療機構支付標準結算。

第二十八條《暫行辦法》中的“急診”是指危、急、重病人的緊急治療。

第二十九條跨年度住院的起付標準按一次住院計算。

第三十條參加居民醫保的少年兒童及中小學生發生意外傷害的住院治療費用，無其他責任人的，列為城鎮居民醫保基金支付范圍。

第三十一條參保居民符合計劃生育政策、因生育發生的住院醫療費用，實行定額補助，超過部分由參保居民個人負擔，達不到定額據實結算。

第三十二條生育費用定額補助標準為：

（1）順產：500元。

（2）剖腹產：1000元。

第三十三條《暫行辦法》所指的門診重癥慢性病病種是指：

（1）惡性腫瘤放化療。

（2）慢性腎功能不全的血液透析。

（3）異體器官移植抗排異治療。

第三十四條有下列情形之一的，參保居民就醫發生的醫療費用，城鎮居民醫保基金（含大額醫療保險）不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區治療的；

（二）自殺、自殘、斗毆、酗酒或因違法違規等造成傷害的。

（三）交通事故、意外傷害、醫療事故等治療費用。但屬于學生兒童無其他責任人的意外傷害屬支付范圍，無其他責任人指屬個人原因造成。

（四）因美容矯形、生理缺陷等進行治療的。

（五）戒毒、性傳播性疾病治療的。

（六）未使用醫保IC卡住院發生的費用。

（七）按規定不予支付的其他費用。

第四章就醫程序

第三十五條居民參保繳費后由社會保險經辦機構統一核發醫療保險卡，居民憑身份證、醫保IC卡到定點醫院就醫、就診。在非定點醫院就醫、就診發生的醫療費用，醫保基金不予支付。

第三十六條IC卡不能正常使用期間住院的，需于三日內攜帶身份證、醫療保險證到所屬統籌地區醫療保險經辦機構備案。

第三十七條城鎮居民基本醫療保險實行社區衛生服務機構（以下稱社區醫保定點）首診、逐級轉診和雙向轉診制，即參保居民應首先到所在社區醫保定點就診，如病情需要轉往上一級醫療機構繼續治療的，由首診社區醫保定點出具轉診證明，實行逐級轉診轉院。專科醫院和急診除外。危重急癥患者緊急情況下直接到統籌區域內上一級定點醫院急診住院的，應在入院后3個工作日內（含第3個工作日）錄入醫保網路并到醫療保險經辦機構備案。未到醫療保險經辦機構備案和未錄入醫保網路而發生的醫療費用，醫保基金不予支付。

雙向轉診：社區醫保定點向上一級定點醫院轉診時，應根據病人病情，并征得病人或家屬同意，幫助選擇適意的定點醫院。社區醫保定點應將轉診病人的基本信息、疾病和轉診意見等內容錄入醫保網路系統備案。當病人病情穩定，還需進一步治療時，可將病人轉回社區，社區醫保定點繼續跟蹤治療和康復指導。

第三十八條參保居民所患疾病在本統籌地區定點醫療機構不能確診或無條件治療，需轉往外地就診的，應按照逐級轉診的原則，由具有轉診資格的定點醫療機構經治醫師提出建議，經專家小組會診，寫出會診記錄，如實填寫《*市城鎮居民醫療保險轉診轉院審批表》，經所在科室主任簽署意見后交醫院醫保科（辦）審核蓋章，并報本統籌地區醫療保險經辦機構備案后方可外診。

第三十九條經批準轉往異地住院、急診或探親等在外地急診，以及門診搶救無效死亡的，先由本人墊付醫療費，治療終結后憑轉診轉院手續、醫保IC卡、費用總清單并加蓋收費專用章、收費專用發票、病歷復印件、出院證明、急診證明、搶救記錄等相關材料，報醫療保險經辦機構審核報銷，經辦機構應在20日內審核完畢。

第四十條以下情況醫保定點醫療機構應予以辦理轉診：

（1）經檢查、會診仍不能確診的；

（2）不具備診治、搶救條件的；

（3）缺少必備的檢查、診療項目和設施的。

第四十一條社區醫保定點的認定、管理和考核。

（一）社區醫保定點的資格認定，首先由勞動保障行政部門按規定程序，及時審查社區衛生服務機構提出的申請及有關證明材料，并及時向社會公布取得定點資格的社區衛生服務機構名單，醫療保險經辦機構按照擇優選擇的原則及時與取得定點資格的社區衛生服務機構簽訂定點服務管理協議，明確雙方的權利和義務，每年定期對其進行考核，對不符合條件的，將取消其定點資格。

（二）社區醫保定點應遵循因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，不得開具大處方、不準誘導消費、過渡治療。

（三）社區醫保定點對疑難病癥要及時請上級專家會診，對需要轉診的患者要及時轉診，不得延誤治療。

第四十二條醫療服務管理和費用結算。

（一）勞動保障行政部門負責統籌地區城鎮居民醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店的審批認定和監督管理工作。

（二）醫療保險經辦機構在獲得定點資格的醫療機構范圍內，確定定點醫療機構并與之簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。

（三）規定項目內的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥、特殊材料，需先經定點醫療機構醫保辦審核（搶救可先用后審核），再報統籌地區醫療保險經辦機構復核后方可使用。

（四）經醫療保險經辦機構審核，符合居民醫保規定的醫療費用，每月與定點醫療機構結算一次，實際撥付醫療費用為撥付金額的90％，預留10％的質量保證金。質量保證金根據年度考核結果返還。

（五）醫療服務質量監督考核參照城鎮職工醫療保險相關辦法執行。

（六）醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算，按照現行的城鎮職工基本醫療保險費用結算辦法執行。

第四十三條超過城鎮居民基本醫療保險最高封頂線23000元以上的費用，由城鎮居民大額補充醫療保險解決，城鎮居民大額醫療費用的管理按照《*市城鎮職工醫療保險大額醫療費用管理辦法》（周政〔*1〕59號）執行。

第四十四條醫療保險卡遺失，要及時攜帶社區（學校）證明、本人身份證原件及復印件到原發卡經辦機構辦理掛失、補發手續。

第四十五條參保居民姓名、身份證號等發生變更的，應及時向社區提供變更后的戶籍或身份證原件（復印件），辦理變更手續。

第四十六條參保居民繳費中斷期間發生的醫療費用，醫保基金不予支付；中斷繳費兩年以上（含兩年）的，其中斷參保前的繳費年限不予計算；參保居民中斷后重新參保的，應補繳中斷期間的醫療保險費，并設置3個月待遇等待期，從次年4月1日起方可享受城鎮居民醫療保險待遇。中斷期間和待遇等待期內發生的醫療費用，居民醫保基金不予支付。

第四十七條為減少基金支付風險，保障參保居民按時、足額享受醫保待遇，提高保障能力，按當年基金籌集總額的3％建立全市城鎮居民醫保基金調劑金。具體管理使用辦法由市勞動保障部門與市財政部門另行制定。

第五章附則

第四十八條本實施細則與《暫行辦法》同步實施。

第四十九條本實施細則由勞動保障部門負責解釋。