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醫(yī)療保險規(guī)章制度范文第1篇

關鍵詞：醫(yī)療保險；經辦機構；自身能力建設

醫(yī)療保險經辦機構在醫(yī)療保險制度改革中處于主導地位，是醫(yī)療保險制度實施、運行的具體操作者，其自身能力建設的好壞，直接關系到醫(yī)療保險制度能否平穩(wěn)運行。醫(yī)療保險事業(yè)走過了艱難改革的近十年之路，取得了有目共睹的豐碩成就，醫(yī)療保險事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展，醫(yī)療保險隊伍不斷壯大、素質不斷提高，制度不斷完善，基本完成了從公費、勞保醫(yī)療福利保障制度到社會保險制度的歷史性轉變，但醫(yī)療保險經辦機構作為政府的職能部門，在改革發(fā)展過程中暴露出了一系列問題，在一定程度上阻礙了醫(yī)療保險制度改革的快速健康發(fā)展。

一、建立健全各項規(guī)章制度，把目標規(guī)范化管理各項要求落到實處

完善的制度既是保證醫(yī)療保險工作可持續(xù)發(fā)展的基礎，也是搞好醫(yī)療保險經辦服務的關鍵。各縣市區(qū)要按照省局和市處的要求，對現(xiàn)行的各項規(guī)章制度進行一次清查整理，該建立的建立，該完善的完善。首先，要建立工作人員崗位責任制，明確工作人員的崗位職責和工作目標，其次，要圍繞目標規(guī)范化管理對經辦機構的業(yè)務流程進行科學合理的優(yōu)化設計；第三，要加強基礎管理工作，制定詳盡的檔案管理、計算機系統(tǒng)建設、就醫(yī)流程、結算辦法等工作制度，使經辦機構的各項內部業(yè)務工作有章可循，實現(xiàn)內部管理有序、對外服務高效的要求。第四，要完善監(jiān)督檢查制度，通過制定目標、實施目標和考核目標對各項業(yè)務工作進行量化考評，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，切實改變重工作部署、輕監(jiān)督檢查的現(xiàn)象，第五，在制定各項規(guī)章制度時，要結合當?shù)貙嶋H和自身管理水平，具體問題具體分析，各項規(guī)章制度要具有可操作性，便于考核，避免不切實際、好高騖遠。

二、各經辦機構尤其要在優(yōu)化服務流程，提高工作效能，為做好參保登記、個人繳費、政策咨詢和就醫(yī)管理等方面提供優(yōu)質、快捷服務保障

各縣區(qū)要加強以社區(qū)勞動保障平臺建設為著力點，建立健全醫(yī)療保險公共服務和管理服務網絡，把經辦服務職能下沉，服務向基層延伸。同時，大力推進三化建設。經辦工作必須規(guī)范化、信息化、專業(yè)化，這項工作要大力推進。規(guī)范化的主要標志，就是管理有制度，操作有標準，流程有章法。信息化的主要標志，就是業(yè)務經辦實行計算機操作，數(shù)據(jù)采集、信息傳遞、實施監(jiān)控通過網絡進行。經辦機構是金保工程最大的用戶，也是最急迫的用戶，要與信息化管理部門在工作上要密切配合，以應用促發(fā)展，以發(fā)展?jié)M足工作需要。專業(yè)化的主要標志，就是制定和完善職業(yè)標準，做到上崗有資格，服務有標準，培訓工作有制度。中心城市社保經辦機構要在這方面先行一步，早抓快走，當好排頭兵。

三、注重解決突出問題

當前，一些突出問題嚴重制約經辦工作的發(fā)展，必須認真研究解決。要從制度和經辦兩個方面解決社會保險關系轉移難問題，要研究制定簡易的辦法，滿足當前就業(yè)形式多樣化和不同群體人員的參保方式，方便參保的職工。比如個人繳費問題，盡量通過現(xiàn)代手段，利用金融渠道，減少面對面的老式繳費辦法。要為個體、靈活就業(yè)人員參保大開方便之門。同時，不斷拓展工作內容。隨著做實個人賬戶工作的開展，經辦機構要認真履行基金管理主體的職責，以對歷史對人民負責的態(tài)度，規(guī)范操作，加強管理，保證基金的安全完整，實現(xiàn)保值增值。隨著人口老齡化高峰的到來，要研究加快公共老年服務設施和服務網絡建設。在單位人向社會人轉變的過程中，要繼續(xù)推進社會化管理服務，不斷拓展工作內容，啟動開展新的服務項目。

醫(yī)療保險規(guī)章制度范文第2篇

關鍵詞：醫(yī)療保險基金；財務管理；保險費用

依照國家相關法律法規(guī)，社會保障機構可向企事業(yè)單位及其員工收繳醫(yī)療保險基金，這部分基金往往屬于專項管理的范疇，在對保險基金進行管理時，要由保險機構管理和組織，能夠為參保人提供基礎醫(yī)療保障，并將其用于醫(yī)療費用的償付。從構成形態(tài)上來看，保險基金具有一定后備性質，其主要形態(tài)以貨幣形式體現(xiàn)。例如，基金籌集方式、醫(yī)療活動付費模模式等。在實際工作中，醫(yī)療保險基金財務管理存在一定問題，需要對其進行有效解決，從而為醫(yī)療保險基金管理創(chuàng)造便利條件。

一、醫(yī)療保險基金運行狀況

（一）參保率逐漸提高

現(xiàn)階段，我國大部分地區(qū)社會保障體系構建均以城鎮(zhèn)職工基礎醫(yī)療保障系統(tǒng)作為引導，很多種類就職人員均被覆蓋，同時也包括企事業(yè)眾多離退休人員。例如，在很多中小城市，城鎮(zhèn)居民參保率達到90%以上。

（二）醫(yī)療保險基金運行高效

以我區(qū)醫(yī)療保險基金運行情況為例，2015年職工醫(yī)療保險住院人次達到1萬左右，在大病救助上也有所增加，住院率接近14%。在住院費用方面，人均水平不斷提高，達到8000余元，參保人自付比例約為29%。而在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診及住院上，首次突破3萬人次。在這種情況下，醫(yī)療保障水平明顯提高。

二、醫(yī)療保險基金財務管理的難點

（一）醫(yī)療保險基金財務核算基礎匱乏

以當前醫(yī)療保險財務核算的具體實施情況來看，現(xiàn)階段在開展保險基金財務核算過程中，需要相關軟件系統(tǒng)的有效幫助。但是，由于核算軟件通常需要在獨立環(huán)境中進行操控，與醫(yī)療保險相關業(yè)務失去聯(lián)系，導致系統(tǒng)前臺數(shù)據(jù)無法進行共享[1]。醫(yī)療保險財務數(shù)據(jù)處理工作依然采用人工輸入方法，然后通過核算軟件對數(shù)據(jù)進行收集、匯總，此種核算方法不僅影響到數(shù)據(jù)處理的準確性，同時能夠顯著增加相關工作人員的勞動強度，進而造成基金財務管理相關數(shù)據(jù)錯誤。上述情況的廣泛存在，對醫(yī)療保險基金財務核算工作的順利開展產生嚴重制約。

（二）醫(yī)療保險基金管理制度構建不夠完善

目前，在醫(yī)療保險缺乏相關財務管理制度的前提下，不同地區(qū)的醫(yī)療單位，在對醫(yī)療保險的掌控上，缺少相關規(guī)章制度是約束，每家醫(yī)療單位對醫(yī)療保險的執(zhí)行標準都存在著不小差別，在相同參保條件下，每家醫(yī)療單位對病患的態(tài)度是完全不一樣，使參加醫(yī)療保險的人群產生了很大的誤解，并使其受到嚴重的經濟損失，導致廣大人民群眾對醫(yī)療保險失去信心。然而，有些醫(yī)療單位完全無視醫(yī)療保險的規(guī)章制度，在他們看來只要是能夠給自己帶來利益，完全任由參加醫(yī)保人員通過醫(yī)保基金購買任何藥品。

（三）財務監(jiān)督職能逐漸被弱化

按照我國相關法律的規(guī)定，從事會計行業(yè)工作人員日常主要工作是對財務進行嚴格的核算與監(jiān)督，目前保險行業(yè)財務會計只負責基礎核算、記賬、付款等工作，這種情況會使會計工作與出納工作發(fā)生重合，不僅影響辦公效率，同時也浪費時間，致使財務管理無法正常發(fā)揮監(jiān)督與審計職能。即便會計審核，大部分也是在事后進行審核工作，在醫(yī)療保險行業(yè)本身存在特殊性的情況下，若財務人員執(zhí)行事后審核，無法從根本上對審核費用的有效性進行合理的判斷，正是由于財務監(jiān)督職能的弱化，導致費用審核方面頻頻出現(xiàn)漏洞[2]。

（四）財務管理未發(fā)揮相關作用

由于現(xiàn)階段缺乏相關的醫(yī)療保險基金管理人才，加之受到地域的限制，一般的區(qū)縣城市通常都是有兩到三名財務管理人員對醫(yī)療、工傷、居民等多項保險財務進行管理。隨著我國經濟不斷發(fā)展，人民生活水平逐漸提升，參加保險的人數(shù)日益增加，結合各種不同的因素，導致財務人員每天大部分工作精力都用于記賬、算賬、制作報表等基礎工作上，從而沒有更多的時間和精力去對財務基金運進行嚴格的監(jiān)督與控制，也沒能及時做好相應的風險規(guī)避工作，使其財務人員在日常工作中沒能起到相關的分析和管理作用。

三、醫(yī)療保險基金財務管理優(yōu)化對策

（一）強化基礎核算工作，提高核算自動化水平

實踐經驗表明，財務核算系統(tǒng)即使能夠達到獨立運行，但是其仍然無法進一步緩解財務人員日常工作壓力，加之數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)處理等煩瑣工作，一定程度上會加重工作負擔，降低工作效率。為切實解決這種現(xiàn)狀，應對相關核算軟件系統(tǒng)進行優(yōu)化，利用技術改造、系統(tǒng)升級等功能，逐步時間線其與前臺數(shù)據(jù)的有效連接，從而實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時共享。同時，對軟件系統(tǒng)性能進行檢測，發(fā)現(xiàn)問題及時進行整改，保證入口端、出口端相關數(shù)據(jù)的準確性與安全性。充分利用計算機系統(tǒng)及網絡系統(tǒng)，對數(shù)據(jù)進行自由轉換，并將數(shù)據(jù)傳輸情況自動反饋給前臺系統(tǒng)，方便記帳。在進行各項收入、支出情況核算時，要對其進行匯總和處理，利用軟件系統(tǒng)進行生成，有效替代手工數(shù)據(jù)錄入方法，進而不斷提高財務管理質量。我區(qū)醫(yī)療保險審批報銷一體化軟件技術為自行開發(fā)，能夠實現(xiàn)全區(qū)醫(yī)療保險計算機管理網絡化、自動化需求，部分醫(yī)療保險業(yè)務相關數(shù)據(jù)能夠直接通過軟件生成財務憑證，使財務數(shù)據(jù)更加真實、完整、準確。

（二）完善財務管理制度，保證醫(yī)療保險基金運行安全

嚴格按照《社會保險基金財務制度》中相關規(guī)定，結合《社會保險基金會計制度》內容，對醫(yī)療保險基金管理工作內涵進行不斷明確。同時，要在實際工作中充分兼顧到醫(yī)保基金財務管理工作的實際需要，制定行之有效的財務管理制度，在財務管理制度中對核算方法、財務制度、人員管理辦法等內容進行進一步確定。要求全體工作人員嚴格按照制度執(zhí)行相關工作，對財務管理人員崗位權限進行規(guī)定，事具體工作責任落實到個人。此外，要建立相對完善的內部控制制度，針對重點崗位，要采取輪換制度，并推行責任分離制度，形成一切按規(guī)章制度辦事的良好工作氛圍。切實提高財務管理人員的法律意識，并對其綜合素質、能力進行有效提升。建立授權審批制度，有效遏制違法違規(guī)現(xiàn)象。

（三）發(fā)揮內部審計作用，提高監(jiān)督管理職能

對內部審計制度進行建立，并在實際工作中對其不斷進行深化。根據(jù)審計制度相關要求，對會計憑證、銀行賬戶等情況進行定期核查，確保賬實一致。對醫(yī)療保險基金相關支付業(yè)務進行明確，監(jiān)督支付狀況，并在此基礎上對報銷、支付、結算等情況進行核實。針對醫(yī)保經辦環(huán)節(jié)，重點對其進行控制，并重視其薄弱環(huán)節(jié)。為此，要制定詳細的內部審計計劃，獨一各個職能部門業(yè)務開展情況進行監(jiān)督，并定期對其合理性進行詳細檢查。在實際工作中，要對參保單位、個人的繳費基數(shù)進行稽查，同時對定點合作醫(yī)院的相關執(zhí)行數(shù)據(jù)進行審查。通過對相關業(yè)務流程進行不斷規(guī)范，并有效落實內部審計職能，逐漸形成監(jiān)督、制約與管理相互制衡的工作機制。只有充分做好上述工作，才能保證醫(yī)療保險基金財務支付的合理性，為單位財務管理及數(shù)據(jù)核算工作提供便利條件。

（四）切實履行應有職能，提高財務管理實際效率

保險基金財務管理工作，不僅能夠對基金管理情況進行分析，同時還能有效發(fā)揮基金支付預警作用，并對基金用途進行監(jiān)測。醫(yī)療保險基金正常運行過程中，財務管理能夠進行預算、結算、資金籌集、結算支付、決算，因此在開展相關工作時，要對基金基本運行狀況進行監(jiān)督，保證其完整性及準確性。充分利用多種財務資料，對各項指標進行分析，從而準確監(jiān)測醫(yī)保基金相關狀態(tài)，并明確其主要走向。針對運行過程中的異常狀況，要及時開展預警。如，對基金支出重點項目（住院特殊疾病、門診嚴重疾病等）進行監(jiān)測，并對專項支出情況進行了解。而對于基金運行相關指標，則要對其主要變化趨勢進行掌握，及時發(fā)現(xiàn)紕漏及比較隱匿的問題，并提出針對性較強的解決對策，有效分散基金財務管理風險，確保醫(yī)療保險基金穩(wěn)定、安全、高效運行。

四、結束語

綜上所述，醫(yī)療保險基金作為專項基金，在征收上具有一定的強制性，是現(xiàn)階段我國醫(yī)療保障體制運行的物質保障。在實際工作中，要不斷對相關工作機制進行完善，建立職能相對完整的財務管理制度，并在此基礎上強化監(jiān)督審計管理，深化內部控制，從而建立更加規(guī)范的財務管理體系，保證醫(yī)療保險基金安全運行，顯著提高基金運行抗風險能力。

參考文獻：

[1]鄒曉旭.基于社會分工論的我國分級醫(yī)療服務體系構建及其策略研究[D].華中科技大學，2014.

醫(yī)療保險規(guī)章制度范文第3篇

堅持科學發(fā)展觀,構建和諧社會是當今社會的主題。醫(yī)療保險與醫(yī)院如何做到持續(xù)健康發(fā)展,如何更好地為參保人員提供醫(yī)療保障是構建和諧社會的重要議題。

我們是精神病專科醫(yī)院,是洛陽市首批醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。在醫(yī)療活動中,堅持“以病人為中心、以質量為核心”,加強醫(yī)院管理,提高醫(yī)療服務質量,執(zhí)行醫(yī)保制度,加大醫(yī)保考核力度,為參保病人創(chuàng)造了較好的就醫(yī)環(huán)境,取得了兩個效益的雙豐收。

1 建立和完善醫(yī)療保險管理考核機制

按照醫(yī)療保險政策規(guī)定,把“三個目錄,醫(yī)療服務協(xié)議”整合到考核獎懲辦法中。定點醫(yī)療機構是醫(yī)療保險制度具體實施者,直接為參保人員提供醫(yī)療服務,其工作的好壞直接影響到制度的成敗。為此,我們嚴格按照協(xié)議要求做好各項管理和服務工作。

(1)把做好醫(yī)療保險工作作為加強醫(yī)療管理的重要內容,作為為民辦實事的具體措施。在工作中嚴格按照要求建章立制,配合醫(yī)療保險經辦機構做好各項管理工作,主動接受醫(yī)療保險經辦機構的調查、檢查、監(jiān)督和指導,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

(2)按照定點醫(yī)療機構服務協(xié)議的要求,設置醫(yī)療保險科,配置醫(yī)療保險專管人員。同時建立起醫(yī)療保險內部的工作制度,工作人員崗位職責等規(guī)章制度,并明確各臨床科室的質量考評標準。

(3)采取各種形式進行醫(yī)保政策宣傳,在醫(yī)院醒目位置張貼醫(yī)保病人就診須知和醫(yī)保相關政策,使參保人員明白如何就醫(yī),同時,對醫(yī)務人員進行醫(yī)保政策和有關管理規(guī)定的培訓,明確參保人員的權利和義務,讓參保人員了解醫(yī)保政策和就醫(yī)的各項規(guī)定,積極支持醫(yī)保工作,避免違規(guī)行為的發(fā)生。

(4)樹立“以病人為中心”的服務理念。為方便參保者就醫(yī),設立導醫(yī)人員和咨詢臺,設置醫(yī)保病人投訴箱和醫(yī)德醫(yī)風舉報電話,對違犯制度人員按規(guī)章制度處理。

2 提高醫(yī)療服務質量 轉變醫(yī)保管理理念

隨著醫(yī)療保險覆蓋面的擴大,醫(yī)保收入在醫(yī)院收入中占的比例越來越大,我中心樹立“一切為了病人”的辦院宗旨,轉變經營管理理念,為參保人員提供基本醫(yī)療服務。我們的目標是以優(yōu)質的服務贏得病人的信賴。

(1)嚴格執(zhí)行“三個目錄”,管住支付范圍,堅持用藥與疾病、劑量與用量、用量與金額三個相符,堅決杜絕目錄以外藥品以藥換藥或費用轉嫁的情況發(fā)生。

(2)嚴格執(zhí)行各項管理制度,依照《服務協(xié)議書》制定各項管理制度。如院長業(yè)務查房制度、夜間查房制度、會議制度及疑難病例討論制度等,對醫(yī)保病人提出的合理要求盡快解決;嚴格執(zhí)行轉診制度,本院可以治療的病人決不外轉,否則追究責任。

(3)簡化就診手續(xù),方便廣大參保病人,對符合住院標準的醫(yī)保病人,為了減少病人家屬的麻煩,簡化住院手續(xù),有護士長負責確定身份,證、卡齊全,有病房當班護士幫助病人辦理住院手續(xù)。對符合出院標準的決不延續(xù)住院時間,及時辦理出院手續(xù)。

(4)改善服務態(tài)度 營造良好就醫(yī)條件。要求全院職工全心全意為病人服務,用良好的醫(yī)德醫(yī)風塑造醫(yī)院形象,提高病人的滿意度,以優(yōu)質的服務吸引更多的參保病人來我中心就醫(yī),使醫(yī)院的社會信譽不斷提高。門診大樓的改造裝修,新病房大樓啟用,進一步改善了醫(yī)院的硬件服務設施,為廣大參保病人提供了溫馨、舒適、方便、安全的就醫(yī)環(huán)境。

(5)嚴格執(zhí)行《服務協(xié)議書》。加強病歷自查,從合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費等方面,加強病歷自查工作,努力降低缺醫(yī)囑、缺報告單、出院帶藥超品種、超范圍等常見錯誤的發(fā)生。我們是精神病專科醫(yī)院,實行定額結算,嚴格按照《服務協(xié)議書》的規(guī)定執(zhí)行,不超定額標準,不增加參保病人的個人負擔。

(6)保持網絡暢通,及時向社保局傳遞信息。通過計算機網絡,對參保人員就醫(yī)、購藥等信息及時傳遞給社保管理部門,使社保機構對住院病人、疾病診療項目、藥品的價格、病人住院時間、床位日等情況,隨時監(jiān)督,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

3 堅持“以病人為中心”是醫(yī)保與醫(yī)院共謀和諧發(fā)展的關鍵性舉措

醫(yī)療服務是直接為人提供軀體健康和心理健康服務,“以病人為中心”順應“以人為本”的服務理念,符合現(xiàn)代醫(yī)學模式由生物學的醫(yī)學模式向生理――心理――社會醫(yī)學模式的轉變,適應新形勢下的醫(yī)療市場需要。

(1)認真開展“以病人為中心”及醫(yī)保政策的宣傳工作,利用中心簡報、召開專題工作會議、下發(fā)有關文件向全院職工宣傳“以病人為中心”在構建和諧社會中的重要性。宣傳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療體制改革的相關政策,加強醫(yī)德醫(yī)風建設,不斷提高醫(yī)療質量。

(2)加強醫(yī)院內部管理運行機制改革,建立有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的運行機制。開展 “患者選擇醫(yī)生”活動,充分尊重病人就醫(yī)的選擇權,是以“病人為中心”的具體體現(xiàn),是調整醫(yī)患關系的重大舉措。實行“病人費用一日清單制”,讓患者享有充分的醫(yī)療費用知情權,以規(guī)范的收費行為增加透明度,遏制醫(yī)療收費過程中的不正之風。

(3)實行病人隨訪制度,做好病人對醫(yī)護人員滿意度的調查,使醫(yī)務人員自覺地“以病人為中心”,增強服務意識,最大限度的發(fā)揮自己的智慧和潛能,變被動服務為主動服務,變功能服務為整體服務。特別是為患者解決基礎護理和生活護理等方面的問題。

(4)注重改善醫(yī)患關系。建立良好的醫(yī)患關系,必須提高醫(yī)護人員自身的心理素質,培養(yǎng)其積極向上,情緒穩(wěn)定的良好的心境,能經常設身處地的為病人著想。只有醫(yī)務人員真正關心患者的疾苦,真正了解患者的心情,才能從他們的言談、動作、眼神和表情中了解到他們的所需,及時給他們提供服務,才會使患者感到被理解和舒適。醫(yī)務人員必須掌握與患者心理溝通的技巧和方法,研究各種疾病的心理特征和同一疾病在不同的發(fā)展階段的心理變化,同時要學會耐心聽取患者及家屬的傾訴,使患者盡情地疏泄他們的不良情緒和心理壓力,只有這樣才能全面了解病人的情況,為病人提供正確有效的診療服務。

醫(yī)療保險規(guī)章制度范文第4篇

    第一條  根據(jù)《青海省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案》，制定本實施細則。

    第二條  省級職工基本醫(yī)療保險的參保范圍為：省級機關、企事業(yè)單位、社會團體、中央駐省企事業(yè)單位所有職工和退休（退職）人員（不包括海西州）。

    退職人員是指按照國發(fā)〔1978〕104號文件規(guī)定辦理了退職手續(xù)，由單位按月發(fā)放退職生活費的人員。

    第三條  國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助。具體辦法另行制定。

    第四條  所有參加基本醫(yī)療保險的人員必須參加省級大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險。具體辦法另行制定。

    第五條  離休人員、老和二等乙級以上革命傷殘軍人原有醫(yī)療待遇不變，符合規(guī)定的醫(yī)療費用實報實銷。醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由省級財政幫助解決。

    第六條  計劃內的在校大中專院校學生仍按定額包干的管理辦法由學校包干管理，資金由原渠道解決。

    第二章  管理機構及職責

    第七條  省職工醫(yī)療保險管理局（簡稱“省醫(yī)保局”）經辦省級統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險業(yè)務，對全省基本醫(yī)療保險經辦機構進行業(yè)務指導。其主要職責是：

    （一）負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付。

    （二）編制基本醫(yī)療保險基金預決算，制定財務會計、內部審計和統(tǒng)計制度，制定有關基本醫(yī)療保險基金業(yè)務管理的具體規(guī)定。

    （三）在勞動和社會保障行政主管部門確定的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店范圍內選擇定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，并簽訂協(xié)議。向社會公布省級統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店名稱。配合有關部門對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店進行監(jiān)督、檢查。

    （四）辦理基本醫(yī)療保險有關證件，辦理轉診、轉院、家庭病床、特殊檢查、治療及用藥等方面的審批及業(yè)務查詢。

    第八條  定點醫(yī)療機構和定點零售藥店要建立基本醫(yī)療保險管理組織。其主要職責是：

    （一）積極宣傳和認真執(zhí)行基本醫(yī)療保險的政策、規(guī)章和制度。

    （二）制定并落實基本醫(yī)療保險的各項具體管理措施。

    （三）監(jiān)督、檢查本單位對基本醫(yī)療保險政策和規(guī)章制度的執(zhí)行情況。

    （四）向省醫(yī)保局按期報送基本醫(yī)療保險報表。

    （五）辦理本單位基本醫(yī)療保險及其它事宜。

    第九條  用人單位要建立醫(yī)療保險管理組織，配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員。其主要職責是：

    （一）認真執(zhí)行基本醫(yī)療保險的政策和規(guī)章制度。

    （二）負責本單位職工基本醫(yī)療保險相關政策的宣傳教育和業(yè)務咨詢工作。

    （三）負責職工基本醫(yī)療保險費的繳納和醫(yī)療費的報銷。

    （四）建立本單位職工個人帳戶臺帳，做好個人帳戶的年度結算工作。

    （五）及時完成本單位人數(shù)、工資總額變動情況及有關報表的上報工作。

    （六）辦理本單位其它基本醫(yī)療保險事宜。

    第三章  醫(yī)療保險基金的籌集

    第十條  基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。

    （一）用人單位繳費率為在職職工上年度工資總額的6％，職工按本人上年度工資總額的2％繳費。退休人員個人不繳費。

    （二）用人單位在參加基本醫(yī)療保險時按照退休人員的人數(shù)繳納一次性醫(yī)療保險費，繳費標準為全省社會平均工資的30％。以后每年按照新增加的退休人員數(shù)繳納一次性醫(yī)療保險費。

    （三）職工工資總額以國家統(tǒng)計部門規(guī)定的工資統(tǒng)計口徑計算。

    第十一條  有關繳費規(guī)定：

    （一）職工基本醫(yī)療保險基金繳費基數(shù)不得低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60％，低于60％的按60％繳費；超過上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300％的，按300％繳費。

    （二）下崗職工的基本醫(yī)療保險費（包括單位和個人繳費）均由再就業(yè)服務中心按上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60％為基數(shù)繳納。

    下崗職工必須是正式辦理下崗手續(xù)，并由再就業(yè)服務中心管理的人員。

    （三）企業(yè)破產、分立、合并時，必須清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。

    破產企業(yè)離退休人員的醫(yī)療費繳費事宜另行下文。

    第十二條  原參加省級行政事業(yè)單位基本醫(yī)療保險的用人單位繳費率不變，在職職工按本人年工資總額的2％繳費。醫(yī)療保險基金由省醫(yī)保局單獨列帳管理。

    第十三條  離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費參照上年度離休人員人均支出費用核定、繳納。

    （一）行政單位上述人員醫(yī)療費由省財政廳按上述標準向省醫(yī)保局全額撥付。

    （二）事業(yè)單位上述人員醫(yī)療費由省財政廳按確定的補助比例向省醫(yī)保局撥付，差額部分由單位繳納。

    （三）企業(yè)單位上述人員醫(yī)療費由用人單位按上述標準向省醫(yī)保局全額繳納。

    （四）用人單位確實無力繳納的，必須報請主管部門審定，并經省人民政府批準，由省財政幫助解決。

    第十四條  用人單位繳費來源及辦法：行政單位由省財政廳向省醫(yī)保局全額撥付；事業(yè)單位按省財政廳確定補助比例核撥，差額部分由用人單位繳納；企業(yè)由用人單位全額繳納。

    醫(yī)療保險費暫由省醫(yī)保局收繳，待時機成熟后統(tǒng)一由稅務部門征收。

    第十五條  醫(yī)療保險費的繳納辦法

    （一）用人單位在每年元月份足額扣繳職工個人全年的醫(yī)療保險費。

    （二）用人單位每季首月的十日前足額繳納單位負擔的醫(yī)療保險費，不得拖欠和拒繳。逾期不繳者，停止該單位醫(yī)療保險待遇。

    第十六條  參加基本醫(yī)療保險的單位在省醫(yī)保局辦理以下手續(xù)：

    （一）填報《青海省省級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員花名冊》和《青海省省級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用人單位申報表》，提供工資總額、編制等有關資料。

    （二）領取省醫(yī)保局核發(fā)的醫(yī)療保險證、卡。

    第十七條  省醫(yī)保局在收到用人單位繳納的醫(yī)療保險費后，向交款單位出具繳款證明及收據(jù)，載明該單位參保人數(shù)、繳款金額、繳款日期等，作為用人單位繳款憑證。

    用人單位應將繳款證明公開張貼接受職工監(jiān)督。

    第十八條  用人單位職工人數(shù)、工資總額、銀行帳號發(fā)生變化時，醫(yī)療保險經辦人員應到省醫(yī)保局辦理變更手續(xù)。用人單位接收職工時，應檢查其醫(yī)療保險費繳納情況，凡有欠繳、漏繳保險費的，由原用人單位繳清。否則，接收單位為其補繳。

    在季度內調出本單位的職工，其上繳的保險費計算到本季度末。

    第十九條  職工因工作調動、死亡以及同用人單位終止勞動關系，應由原單位繳清其醫(yī)療保險費，并于調動（死亡、終止）次日計算，10日內收回IC卡和《職工醫(yī)療保險病歷》交省醫(yī)保局辦理轉移、注銷手續(xù)。如不及時交回，所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由原單位負責。

    第四章  個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金的建立與管理

    第二十條  省醫(yī)保局為享受基本醫(yī)療保險的各類人員建立個人帳戶。參保職工個人繳納的醫(yī)療保險費全部計入本人個人醫(yī)療帳戶。

    用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費的個人醫(yī)療帳戶不予記載資金。

    第二十一條  用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費以職工本人上年度工資總額（退休人員以退休費）為基數(shù)，按一定比例劃入個人帳戶。即按35歲以下0．8％，35歲（含）至45歲1．3％，45歲（含）以上2％，退休人員3％的比例劃入個人帳戶。用人單位繳納的醫(yī)療保險費記入個人帳戶后的余額劃入社會統(tǒng)籌基金。

    第二十二條  個人帳戶本金和利息為個人所有，結余基金可以結轉使用和繼承，職工工作調動，個人帳戶隨人轉移。無繼承人的，個人帳戶結余并入社會統(tǒng)籌基金。

    （一）職工調離本省，憑調動證明辦理注銷、轉移手續(xù)，其結余的個人帳戶資金可結算到調離月份，隨同轉移或一次性支付。

    （二）職工在省內調動，憑調動證明由接收單位辦理個人醫(yī)療帳戶轉移手續(xù)。

    第二十三條  醫(yī)療保險基金

    （一）職工基本醫(yī)療保險基金實行專戶儲存，專款專用。

    （二）基本醫(yī)療保險基金計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取的銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

    （三）基本醫(yī)療保險基金及利息不繳納稅費。

    第五章  醫(yī)療保險待遇

    第二十四條  個人帳戶用于支付本人一般門診的醫(yī)療費用，超支自理。個人帳戶歷年結余資金（不包括當年資金）也可用于支付統(tǒng)籌基金報銷時個人自負部分的支出。

    第二十五條  住院起付標準按醫(yī)療不同等級分別支付，本年度內再次住院起付標準依次遞減。對尚未評定醫(yī)院等級的定點醫(yī)療機構，由省衛(wèi)生廳和省醫(yī)保局協(xié)商確認后公布參照執(zhí)行的醫(yī)院等級。具體起付標準如下：

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｜          ｜三級醫(yī)院｜二級醫(yī)院｜一級及以下｜

｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜

｜  第一次    ｜800元｜700元｜600元  ｜

｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜

｜  第二次    ｜550元｜440元｜380元  ｜

｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜

｜第三次及以后｜450元｜400元｜320元  ｜

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    第二十六條  統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費用，即起付標準以上，最高支付限額以下。個人要負擔一定比例的費用，并采取分段累加計算。具體比例見下表：

                 統(tǒng)籌基金報銷時個人負擔比例表

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｜醫(yī)｜                     ｜在職  ｜        退休人員（％）        ｜

｜院｜    醫(yī)療費用分段        ｜     ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜級｜                     ｜人員  ｜男55歲    ｜男55歲    ｜75歲｜

｜別｜                     ｜（％）｜女50歲以下｜女50歲以上｜以上  ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜三｜  0?5000元        ｜20  ｜18       ｜16       ｜12  ｜

｜級｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜醫(yī)｜5000元?10000元  ｜15  ｜13       ｜11       ｜8    ｜

｜院｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜  ｜10000元?30000元｜10  ｜8        ｜6        ｜4    ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜二｜  0?5000元        ｜18  ｜16       ｜14       ｜10  ｜

｜級｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜醫(yī)｜5000元?10000元  ｜13  ｜11       ｜9        ｜6    ｜

｜院｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜  ｜10000元?30000元｜8    ｜6        ｜5        ｜4    ｜

｜－｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜一｜  0?5000元        ｜16  ｜14       ｜12       ｜10  ｜

｜級｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜醫(yī)｜5000元?10000元  ｜11  ｜9        ｜8        ｜6    ｜

｜院｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜及｜                     ｜     ｜          ｜          ｜     ｜

醫(yī)療保險規(guī)章制度范文第5篇

為規(guī)范醫(yī)療保險管理，社保經辦部門先后制訂了一系列管理措施，逐步完善了醫(yī)療保險管理體系，嚴格執(zhí)行山東省“三個目錄”,實行住院登記管理，平均統(tǒng)籌金考核，門診慢性病費用實行總額預付管理，實行醫(yī)療保險卡持卡結算，實現(xiàn)了投保、繳費、定點醫(yī)院、定點零售藥店結算一體化的醫(yī)療保險管理系統(tǒng)，提高了醫(yī)療保險管理效率。鑒于近年來參保人員大病住院醫(yī)療費用的不斷增長，經過周密測算，進一步提高了住院統(tǒng)籌比例和年度住院累計限額，減輕了參保職工醫(yī)療負擔。為保障參保人員的權益，必須要完善醫(yī)療保險管理體系，科學論證醫(yī)療保險費用收支，確保醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展。

現(xiàn)階段醫(yī)療保險管理存在的問題

一是患者要求用好藥。患者在治療時，醫(yī)療服務的作用對象是寶貴的身體，醫(yī)療服務消費具有不可重復性、不可更改性和不可逆轉性；在接受治療服務時誰也不敢拿自己的身體“試藥”，無論治療結果是好是壞，都要自己承擔，因此在選擇醫(yī)療機構、治療方式時往往不能理性對待治療質量與醫(yī)療服務，患者在尋醫(yī)用藥上具有“求快、求穩(wěn)、求好”的心態(tài)，尤其是在一些嚴重的病癥上選擇高級別醫(yī)療機構、進口藥等，很多患者更是想辦法去統(tǒng)籌地區(qū)以外去治療，這意味著較高的醫(yī)療費用或者是支付一部分不必要的醫(yī)療費。二是醫(yī)療服務機構的誤導。患者治療時，醫(yī)師在治療時普遍將病情嚴重化，這樣治療效果好是醫(yī)療水平高，效果不好是患者病情重，致使患者提高醫(yī)療消費期望值，加大醫(yī)療費用支出。隨著醫(yī)療科技的進步、疾病研究水平的提高使得滿足醫(yī)療服務需求的醫(yī)療費用開支逐步增大；而且人均壽命的延長、老齡化社會的到來，加大了社會醫(yī)療費用增長趨勢。醫(yī)療服務機構利益訴求增加了醫(yī)療保險壓力。醫(yī)療服務機構往往為了本身利益訴求提供過度服務。過度服務醫(yī)療服務主體在給患者提供醫(yī)療診治過程中提供超出實際治療需要的服務，只要表現(xiàn)為大處方、不必要的檢查、藥物濫用等。造成醫(yī)療過度服務的原因有：一是醫(yī)療機構“謹慎治療”增加了醫(yī)療成本。醫(yī)療服務行業(yè)的高危險性和現(xiàn)代人們維權意識的提高，使得醫(yī)療機構在提供服務時采取謹慎態(tài)度，為規(guī)避風險，傾向于采用保守性治療，向患者提供更多更好更昂貴的治療方案，提供實際上沒有太大幫助的醫(yī)療服務，例如常規(guī)性檢查，促使醫(yī)療成本增加。二是醫(yī)療服務機構利益與患者醫(yī)療消費增長有正相關關系。患者用好藥，享受高消費護理條件為醫(yī)院的利益獲得提供了條件，這種“互惠互利”促進了醫(yī)患雙方的利益最大化，進一步加劇了醫(yī)療基金支付壓力。醫(yī)療保險違規(guī)現(xiàn)象加劇了醫(yī)療保險風險。部分醫(yī)院和患為了自身利益違規(guī)治療、帶藥等情況進一步加大了醫(yī)療基金管理風險。在社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的醫(yī)療保險制度下，持卡住院結算、刷卡門診買藥為參保人員就診提供了方便，也給予了部分患者冒名頂替住院、冒卡拿藥的機會，再者由于醫(yī)院與社保機構結算的復雜性，個別醫(yī)院有偽造住院率等情況的發(fā)生，使醫(yī)療保險基金有違規(guī)支出的現(xiàn)象，導致了統(tǒng)籌醫(yī)療基金的損失。

合理有效管理醫(yī)療保險的對策