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醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理制度范文第1篇

我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率2015年、2019年均達(dá)到95%，2020年預(yù)期參保率為95%；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在政策內(nèi)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例2015年、2019年均達(dá)到80%，2020年預(yù)期80%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在政策內(nèi)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例2015年、2019年穩(wěn)定在75%左右，2020年預(yù)期75%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例2015年為50%，2019年達(dá)到60%，2020年預(yù)期60%；工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)2015年為21975人,2019年為24804人,2020年預(yù)期25000人左右。

二、重點(diǎn)任務(wù)完成情況

（一）發(fā)展現(xiàn)狀

2019年3月，縣醫(yī)療保障局正式成立；同年6月，原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室與原醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心整合，成立縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心，我縣醫(yī)療保障系統(tǒng)管理體制資源整合順利完成。

2020年元月1日，我縣正式啟動(dòng)運(yùn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。同時(shí)隨著醫(yī)保改革的不斷深化和政府財(cái)政投入力度的不斷增強(qiáng)，我縣醫(yī)療保障事業(yè)步入了全面發(fā)展的快車道，基本建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

（二）重點(diǎn)任務(wù)推進(jìn)情況

1、基本實(shí)現(xiàn)法定人群全覆蓋。縣醫(yī)療保障局是2019年3月新組建的政府組成部門。2020年之前的參保工作分別由原醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦中心和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)。2020年全縣參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)共計(jì)300,499人，參保率達(dá)到95%以上。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保28,989人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保271,510人。除因在外求學(xué)、參軍、打工等原因參加異地醫(yī)保人員外，基本實(shí)現(xiàn)法定人群應(yīng)保盡保。

2、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策體系。2020年1月1日起，我縣開始執(zhí)行“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制，并在市醫(yī)保局統(tǒng)籌安排下，做好實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌前期準(zhǔn)備工作；在醫(yī)院、縣中醫(yī)院推廣實(shí)施了按病種付費(fèi)支付方式改革；與全縣136家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議，實(shí)行履約管理；2019年開始建立并實(shí)行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度；建立完善了醫(yī)療保險(xiǎn)在職參保人員跨區(qū)域關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度；嚴(yán)格執(zhí)行《省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》和《優(yōu)化異地就醫(yī)十六條具體舉措》，積極穩(wěn)妥推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算，提高登記審批率。

3、建立待遇合理調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)了各項(xiàng)待遇保障政策，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)支付比例分別穩(wěn)定在80%和75%左右。

三、存在的問題和困難

一是參保群眾對(duì)醫(yī)保的期待越來越高，對(duì)醫(yī)保基金的需求和支出越來越大。二是近年來醫(yī)療領(lǐng)域的新技術(shù)發(fā)展越來越快，并且人口老齡化加劇，造成醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升，醫(yī)保基金承受的壓力越來越大。三是人口外流，造成參保率無法提高。

四、“十四五”時(shí)期主要任務(wù)和工作打算

(一)在上級(jí)主管部門的統(tǒng)一部署下，規(guī)范政策制度體系。

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)。市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)按險(xiǎn)種分別執(zhí)行統(tǒng)一的參保、籌資和待遇支付政策;執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄，執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法；醫(yī)保基金市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度，納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行“收支兩條線”，按照險(xiǎn)種分別建賬、分賬核算。基金應(yīng)專款專用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算和其他用途。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。

3.醫(yī)療教助。執(zhí)行統(tǒng)一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致。健全完善重特大疾病醫(yī)療救助制度，優(yōu)化分類分段救助政策。

4.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。執(zhí)行全省統(tǒng)一的日常生活能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、長(zhǎng)期護(hù)理需求認(rèn)定和等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)體系。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一體化管理，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政策標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理服務(wù)的統(tǒng)形成完整的醫(yī)療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。

(二)執(zhí)行上級(jí)主管部門的統(tǒng)一安排，健全運(yùn)行機(jī)制。

1.待遇保障機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保待遇清單管理制度，根據(jù)上級(jí)主管部門確定的基本政策，落實(shí)已下發(fā)的實(shí)施細(xì)則并按要求動(dòng)態(tài)調(diào)整。落實(shí)追責(zé)問責(zé)機(jī)制和獎(jiǎng)懲辦法。

2.籌資運(yùn)行機(jī)制。落實(shí)“省級(jí)規(guī)劃、分級(jí)管理、責(zé)任分擔(dān)、預(yù)算考核”運(yùn)行機(jī)制。強(qiáng)化部門間數(shù)據(jù)共享和比對(duì)，實(shí)現(xiàn)法定人員應(yīng)保盡保。落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)征繳制，確保基金應(yīng)收盡收。嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則及國(guó)家和省市級(jí)有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一編制收支預(yù)算。如果資金出現(xiàn)缺口，按上級(jí)主管部門統(tǒng)一部署解決。

3.醫(yī)保支付機(jī)制。落實(shí)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。完善定點(diǎn)協(xié)議管理，統(tǒng)一就醫(yī)管理辦法，充分發(fā)揮協(xié)議管理的基礎(chǔ)性作用，明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，強(qiáng)化協(xié)議執(zhí)行及費(fèi)用審核，完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核評(píng)價(jià)機(jī)制和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。深入實(shí)施醫(yī)保基金總額控制，持續(xù)深化按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)體系。

4.基金監(jiān)管機(jī)制。規(guī)范醫(yī)保基金管理，健全完善基金監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督管理。創(chuàng)新監(jiān)管方式，在日常監(jiān)督和專項(xiàng)監(jiān)督基礎(chǔ)上，采取飛行檢查、引入第三方參與監(jiān)管、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等方式。加強(qiáng)綜合監(jiān)控，建立健全醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系和信息被露制度，提升監(jiān)管效能，持續(xù)打擊欺詐騙保行為，實(shí)施聯(lián)合懲戒。

(三)在上級(jí)主管部門的統(tǒng)一安排下，完善基礎(chǔ)支撐。

提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障治理創(chuàng)新。推進(jìn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，部署實(shí)施全國(guó)統(tǒng)一的省級(jí)集中醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，并與人力資源社會(huì)保障等相關(guān)部門業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接。構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫(yī)保服務(wù)體系。

（四）在上級(jí)主管部門的統(tǒng)一部署下，強(qiáng)化經(jīng)辦服務(wù)。

醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理制度范文第2篇

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)保管理; 醫(yī)保基金;反欺詐

【中圖分類號(hào)】R197.31 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1006-1959(2009)08-0035-01

我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度原則上實(shí)行屬地管理,但隨著國(guó)內(nèi)勞動(dòng)力的轉(zhuǎn)移,城鎮(zhèn)離、退休人員養(yǎng)老居住的地域轉(zhuǎn)移,醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住和就醫(yī)人員數(shù)量越來越多,醫(yī)保異地就醫(yī)的管理問題日益突出,異地就醫(yī)已成為各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。

1 異地就醫(yī)存在的主要問題及原因分析

1.1 醫(yī)保欺詐行為:

目前衛(wèi)生部門尚未實(shí)行實(shí)名制就醫(yī),也就是說醫(yī)院提供病歷資料時(shí)并沒有核對(duì)患者有關(guān)身份證件,這為異地醫(yī)療欺詐提供可能。由于現(xiàn)行醫(yī)保政策和報(bào)銷方式,使得醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為容易發(fā)生在異地醫(yī)療這個(gè)環(huán)節(jié)上,雖然我市暫時(shí)沒發(fā)現(xiàn)這方面的個(gè)案,但其他地方已陸續(xù)有報(bào)道,一些醫(yī)院受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng),利用異地管理不夠完善的缺陷,對(duì)少數(shù)素質(zhì)不高的參保人員虛開各種“就醫(yī)”票據(jù)和不實(shí)藥費(fèi)現(xiàn)象熟視無睹甚至默許,慫恿、這些行為未能受到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門和社保制約,異地社保機(jī)構(gòu)難以發(fā)現(xiàn),難以核查,無法處罰相關(guān)醫(yī)院,種種原因?qū)е缕墼p行為容易在這個(gè)管理薄弱環(huán)節(jié)上出現(xiàn),從而導(dǎo)致醫(yī)保基金的流失,目前辦理市外轉(zhuǎn)診的手續(xù)比較嚴(yán)格,而長(zhǎng)住異地就醫(yī)手續(xù)相對(duì)就容易得多,自己申報(bào),一旦備案,馬上可以到自己想去的醫(yī)院就醫(yī)。

1.2 醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過重:

據(jù)我市統(tǒng)計(jì),參保人員在異地住院個(gè)人負(fù)擔(dān)比例比統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)高約10個(gè)百分點(diǎn)。其主要原因是醫(yī)保范圍外的自付費(fèi)用較高,尤其是目錄外的藥品使用較多,這與各地藥品目錄不同有直接關(guān)系。尤其是異地次均住院醫(yī)療費(fèi)用普遍比統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)高,長(zhǎng)住外地人員次均住院費(fèi)用比統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)高出約40%,轉(zhuǎn)診到外地住院的平均住院費(fèi)用約為統(tǒng)籌內(nèi)的5倍多。除病情輕重因素外,還有些人盲目選擇大醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院,不同地區(qū)醫(yī)療消費(fèi)水平也存在較大差異,內(nèi)地人員到經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的沿海地區(qū)居住,其醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。此外,醫(yī)院對(duì)異地參保人員住院未納入醫(yī)保考核管理,過度醫(yī)療消費(fèi)及不合理收費(fèi)等現(xiàn)象較為普遍,使醫(yī)療費(fèi)用虛高。

1.3 服務(wù)管理難度大:

醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)時(shí)實(shí)行的是屬地管理,并且主要是縣級(jí)范圍內(nèi)實(shí)行醫(yī)療保籌。由于醫(yī)療條件的限制等原因使異地就醫(yī)進(jìn)行監(jiān)管,費(fèi)時(shí)費(fèi)力費(fèi)錢或被拒絕,達(dá)不到反欺詐的目的。據(jù)了解,在全國(guó)范圍內(nèi),近年來陸續(xù)查出了一些“騙保”事件,有的涉案金額達(dá)到了10萬元以上。醫(yī)保部門也因參保人員迅速增長(zhǎng),經(jīng)辦能力面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn),異地居住人員登記、繳費(fèi)及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等業(yè)務(wù)受理、代辦機(jī)構(gòu)還未建立,異地居住人員要正常享受醫(yī)保待遇存在很多困難。同時(shí),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)異地就醫(yī)的審核、調(diào)查過程中,也受到人力和資源問題影響而難以實(shí)現(xiàn)。

2 完善異地就醫(yī)管理的幾點(diǎn)建議

2.1 規(guī)范登記審批管理,把好異地就醫(yī)入口關(guān):

事先登記是防范醫(yī)保欺詐行為的有效手段,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要提前做好異地就醫(yī)登記工作。對(duì)長(zhǎng)期異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要提前做好異地就醫(yī)登記工作。對(duì)長(zhǎng)期異地居住人員要先在居住地選擇定點(diǎn)醫(yī)院,其中應(yīng)有一家社區(qū)醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院。市外轉(zhuǎn)診或臨時(shí)外出急診住院也要及時(shí)登記,住院三日內(nèi)電話通知醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu),并將相關(guān)信息錄入微機(jī),作為辦理異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的重要依據(jù)。

2.2 建立一體化協(xié)管機(jī)制,實(shí)現(xiàn)有監(jiān)管的異地醫(yī)療:

國(guó)家可將異地人員醫(yī)療納入各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理職責(zé)范圍,各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以協(xié)議方式要求定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)異地醫(yī)保人員按醫(yī)保規(guī)定管理,不合理檢查用藥也按協(xié)議處理。各地可為長(zhǎng)期異地居住的參保人員辦理統(tǒng)一的“醫(yī)保異地醫(yī)療卡” ,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)持卡人視同本地醫(yī)保人員一樣管理,重點(diǎn)對(duì)住院事實(shí)進(jìn)行確認(rèn),為參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用提供必要的憑據(jù)和手續(xù)。同時(shí)建立各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間協(xié)查、違規(guī)處理反饋機(jī)制。

2.3 統(tǒng)一醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn),減輕異地就醫(yī)個(gè)人負(fù)擔(dān):

參保人員在同等繳費(fèi)情況下,應(yīng)享有同等醫(yī)保待遇。首先,對(duì)異地就醫(yī)應(yīng)執(zhí)行統(tǒng)一藥品目錄,各地可以國(guó)家制定的藥品目錄作為異地醫(yī)療醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn),這樣各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員就有了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),從而減少因藥品目錄不一致造成自費(fèi)藥品使用過多,增加病人負(fù)擔(dān)的現(xiàn)象。其次,應(yīng)合理確定異地住院報(bào)銷比例。很多地方一直在執(zhí)行異地住院先自費(fèi)10%,再按本地住院報(bào)銷比例計(jì)算醫(yī)保待遇的政策。同樣繳費(fèi)而享受待遇不一,這對(duì)異地居住人員有失公平。

2.4 建立健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò),方便異地人員享受醫(yī)保待遇:

街道辦事處和社區(qū)居委會(huì)應(yīng)承擔(dān)社區(qū)居民管理責(zé)任,成為異地居住人員托管主體。醫(yī)保部門也要在社區(qū)建立社保服務(wù)平臺(tái),逐步完善社保中心、社保辦事處、社區(qū)工作站三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò),方便社區(qū)居民辦理社保事務(wù)。對(duì)異地居住人員還可建立個(gè)人銀行賬號(hào),直接將個(gè)人醫(yī)保賬戶資金和住院報(bào)銷費(fèi)用轉(zhuǎn)入個(gè)人賬戶,讓異地人員及時(shí)享受到醫(yī)保待遇。

最后,建立全國(guó)異地就醫(yī)反欺詐管理模式也是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理制度改革的需要。從事后監(jiān)督向?qū)崟r(shí)監(jiān)督轉(zhuǎn)化,從單純著力于控制費(fèi)用向方便參保人員、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革,提高社會(huì)化服務(wù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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[2] 劉義平.異地就醫(yī)醫(yī)保管理問題及建議[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn).2008,31(2):52-53

醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理制度范文第3篇

七年來，的醫(yī)療保險(xiǎn)從無到有、從單一險(xiǎn)種到多層次保障，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障功能不斷增強(qiáng)。從城鎮(zhèn)職工到城鎮(zhèn)居民，從行政機(jī)關(guān)到私營(yíng)企業(yè)，從普通居民到低保、重殘等特殊群體，從城鎮(zhèn)從業(yè)人員到學(xué)生、兒童、老人等非從業(yè)人員，打破了不同所有制、不同就業(yè)形式、不同身份之間的界限，初步建成了覆蓋城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民、靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保障體系。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)成效顯現(xiàn)

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

2005年，參保單位253個(gè)，參保人數(shù)1.27萬人；到2011年，醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位358個(gè)，參保人數(shù)3.5萬人，其中國(guó)有困難企業(yè)參加醫(yī)療保險(xiǎn)1.5萬人，工業(yè)園區(qū)參加醫(yī)療保險(xiǎn)0.96萬人；2012年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳收入4165萬元，比上年度增加2028萬元。

2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

自2007年6月城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)，2011年參保人數(shù)達(dá)到4.25萬人；2012年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳收入974萬元，比上年度增加671萬元。

3、工傷保險(xiǎn)

2006年參保單位49個(gè)，參保人數(shù)0.6萬人。到2011年，參保單位172個(gè)，參保人數(shù)1.53萬人，其中農(nóng)民工參加工傷保險(xiǎn)0.5萬人，工業(yè)園區(qū)參加工傷保險(xiǎn)0.96萬人；2012年，工傷保險(xiǎn)基金征繳收入178萬元，比上年度增加66萬元。

4、生育保險(xiǎn)

2006年，參保單位40個(gè)，參保人數(shù)0.2萬人。到2011年，生育保險(xiǎn)參保人數(shù)0.52萬人；2012年，生育保險(xiǎn)基金征繳收入23萬元，比上年度增加7萬元。

四項(xiàng)保險(xiǎn)醫(yī)療消費(fèi)補(bǔ)償?shù)玫郊皶r(shí)足額撥付，運(yùn)行情況呈現(xiàn)良好趨勢(shì)，保障了廣大參保人員的醫(yī)療待遇，醫(yī)療保險(xiǎn)基金整體運(yùn)行步入了良性循環(huán)，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡、略有結(jié)余的管理目標(biāo)。從2006年至2012年連續(xù)五年醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)工作年度評(píng)比獲省、市業(yè)務(wù)主管部門表彰。

三、醫(yī)療保障責(zé)任逐步清晰

隨著醫(yī)療保障改革的深入和社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的變化，一些矛盾和歷史遺留問題逐漸凸顯，也讓我們更加清晰地明確了醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任和職責(zé)所在；怎樣更好地為參保對(duì)象服務(wù)，保障和提高參保對(duì)象的醫(yī)療待遇水平；醫(yī)保局著力于創(chuàng)新制度、服務(wù)民生，一直致力于提高參保城鎮(zhèn)職工和居民的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，解決歷史遺留問題：擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍、調(diào)高退休人員個(gè)人賬戶待遇；數(shù)次提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)及團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額；建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)二次補(bǔ)償制度；完善異地安置人員服務(wù)管理；提高建老人員待遇；解決國(guó)有關(guān)閉破產(chǎn)改制企業(yè)退休人員和三類人員醫(yī)療保障問題；解決離休干部和二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)療保險(xiǎn)問題、國(guó)有困難農(nóng)林水企事業(yè)單位、困難農(nóng)墾企業(yè)和城鎮(zhèn)困難大集體企業(yè)職工醫(yī)保問題。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)體系健全

隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的推進(jìn)，我們不斷在尋求自身的發(fā)展，不斷在創(chuàng)新、完善和超越自己。一是加強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦平臺(tái)建設(shè)，在“兩定”機(jī)構(gòu)設(shè)立了醫(yī)保經(jīng)辦窗口或?qū)９瘢O(shè)立了鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所和街道社區(qū)居委會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦平臺(tái)。社區(qū)居民可在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)，我局在縣政中心設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”服務(wù)窗口，長(zhǎng)年為參保對(duì)象提供參保、繳費(fèi)、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診結(jié)算服務(wù)，大大方便了群眾。二是把建設(shè)高效便捷的信息網(wǎng)作為一項(xiàng)重要工作來抓，系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)成功覆蓋27家定點(diǎn)醫(yī)院和26家定點(diǎn)藥店；實(shí)施了全市醫(yī)保IC卡“一卡通”服務(wù)，無論住院還是買藥只需用卡輕輕一刷，即可完成費(fèi)用結(jié)算，方便快捷；開通了醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)站，將醫(yī)療保險(xiǎn)的政策法規(guī)、內(nèi)部制度、動(dòng)態(tài)新聞、基金管理等綜合信息全部上網(wǎng)公布，方便廣大群眾查詢和瀏覽。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用結(jié)算網(wǎng)絡(luò)化、基金管理規(guī)范化、政策咨詢自動(dòng)化。三是進(jìn)一步完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系和準(zhǔn)入制度，充分發(fā)揮我縣醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的作用，加強(qiáng)對(duì)“兩個(gè)定點(diǎn)”的管理和基金的監(jiān)控，做好定點(diǎn)協(xié)議服務(wù)管理，督促定點(diǎn)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行“三個(gè)目錄”，為參保患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；同時(shí)，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督員的作用，以監(jiān)督定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，降低不合理費(fèi)用的支出，維護(hù)參保人員的切身利益，不斷理順醫(yī)、保、患三者的關(guān)系。

醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理制度范文第4篇

社會(huì)保險(xiǎn)是社會(huì)保障重要組成部分之一，是社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展的助推器。搞個(gè)開發(fā)以來在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展下我國(guó)社會(huì)逐漸完善各種保險(xiǎn)制度，積極完善社會(huì)保障體系，加強(qiáng)社會(huì)管理，改善民生，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定、健康發(fā)展。而社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)體系是提供社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)的主要載體，不斷完善和優(yōu)化社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系是推進(jìn)社會(huì)保障體系建設(shè)的關(guān)鍵。本文主要分析社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系的創(chuàng)新與優(yōu)化措施。

【關(guān)鍵詞】

社會(huì)保險(xiǎn)；經(jīng)辦服務(wù)體系；創(chuàng)新；優(yōu)化

我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系的建立比較晚，而且體系建設(shè)不健全，雖然也在社會(huì)保險(xiǎn)制度中發(fā)揮著重要的作用，但是其作用與發(fā)達(dá)國(guó)家的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系的作用相比有很大的差距。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)社會(huì)保障制度的要求越來越高，必須不斷完善和優(yōu)化社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系，提高社會(huì)保險(xiǎn)執(zhí)行低度，積極打造社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的多元化體系發(fā)展，促進(jìn)我國(guó)社會(huì)保障制度的發(fā)展和實(shí)施。

1社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系構(gòu)建的重要性

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系的構(gòu)建，實(shí)現(xiàn)了全國(guó)范圍內(nèi)養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放，同時(shí)使企業(yè)保險(xiǎn)很快的升級(jí)為社會(huì)寶安縣，提高了我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度構(gòu)建效率。近幾年，隨著我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的不斷發(fā)展，社會(huì)保險(xiǎn)制度的覆蓋面不斷擴(kuò)大，險(xiǎn)種不斷增加，這種情況下要求經(jīng)辦系統(tǒng)不斷發(fā)展規(guī)模，為各級(jí)編制管理部門和社會(huì)保險(xiǎn)行政管理部分在社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)施過程中給予大力支持。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)從2000年-2012年我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)增加8411個(gè)，2012年底全國(guó)共有1364個(gè)縣設(shè)立了居民保障機(jī)構(gòu)，占縣級(jí)行政區(qū)劃的47.7％，在機(jī)構(gòu)數(shù)量和人員比例方面，參公辦理人員總數(shù)為65.2％，其余幾類機(jī)構(gòu)一般為“醫(yī)保”“、工傷”“、居保”等，在全國(guó)范圍內(nèi)參公管理機(jī)構(gòu)比較多，占總機(jī)構(gòu)的52.6％，其中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占53.4％，其余4類占參公管理的機(jī)構(gòu)總計(jì)的45.5％。這些數(shù)字表示社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系規(guī)模的不斷擴(kuò)大，我國(guó)政府越來越重視社會(huì)保險(xiǎn)制度，促進(jìn)我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的完善和落實(shí)。

2我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系中存在的問題

2.1經(jīng)辦服務(wù)體系中基礎(chǔ)設(shè)施供給不足經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在經(jīng)營(yíng)的過程中可能會(huì)存在很多問題，比如經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工作人員數(shù)量不足，有些機(jī)構(gòu)在長(zhǎng)期的經(jīng)營(yíng)過程中仍然沒有落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)場(chǎng)所。在以往的分析中由于人力資源和社會(huì)保障相關(guān)數(shù)據(jù)分析，我國(guó)的社會(huì)保障制度中仍然沒有專門的服務(wù)場(chǎng)所能夠占經(jīng)辦機(jī)構(gòu)比重的1/4,有很多現(xiàn)有的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)場(chǎng)所面臨著較多問題，其一就是對(duì)已有的服務(wù)場(chǎng)所的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在的主要問題是機(jī)構(gòu)面積比較小，而且其基礎(chǔ)性設(shè)施、設(shè)備不健全，經(jīng)辦工作很難形成統(tǒng)一的規(guī)范的管理制度，所以說這種情況不利于社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展。

2.2社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系中職能不夠完善從整體方面來看，社會(huì)保險(xiǎn)體系就好像是人體的一個(gè)“毛細(xì)血管”，它的涉及領(lǐng)域比較多，而且關(guān)系到社會(huì)各個(gè)階層中，所以這個(gè)制度的實(shí)施關(guān)系著整個(gè)政府管理體制中明晰的權(quán)責(zé)劃分和科學(xué)的機(jī)構(gòu)設(shè)置問題。目前，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)管理體制出現(xiàn)的問題比較多，比如多頭管理、多部門服務(wù)以及協(xié)調(diào)不到位等問題比較突出。出現(xiàn)這類問題的原因有很多，其一可能是各級(jí)政府對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)責(zé)劃分有很多不明確的細(xì)節(jié)問題，這種問題經(jīng)過多年的運(yùn)作并沒有得到有效的解決，雖然有些事情已經(jīng)得到明晰的解決，但是由于我國(guó)社會(huì)保障體系中有些中央和地方在色會(huì)保險(xiǎn)中的積極參與和存在，仍然有一些沒有做到位的信息和爭(zhēng)議的事存在。經(jīng)辦服務(wù)一般是對(duì)現(xiàn)有的權(quán)責(zé)的一種落實(shí)，如果在事情處理的過程中權(quán)責(zé)問題做的不好，或者是有爭(zhēng)議的都會(huì)影響制度的實(shí)施。

2.3信息建設(shè)發(fā)展比較滯后近幾年，隨著我國(guó)社會(huì)保障制度的建立，在全國(guó)范圍內(nèi)開展社會(huì)保障業(yè)務(wù)的工程項(xiàng)目越來越多，但是就目前而言我國(guó)很多地區(qū)的信息化建設(shè)比較滯后，特別是幾層以下的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和一些基層網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)還不夠完善，我國(guó)社會(huì)保障基本公共服務(wù)平臺(tái)建設(shè)發(fā)展存在不規(guī)范、缺乏完整性等問題，這些問題仍然需要進(jìn)一步解決。

3創(chuàng)新社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系的措施

3.1不斷完善現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系目前我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系存在多方面的問題，必須積極構(gòu)建機(jī)制創(chuàng)新思路，并不斷完善現(xiàn)行機(jī)制措施，針對(duì)這種問題首先我們應(yīng)該進(jìn)一步劃分好中央、地方政府在社會(huì)保險(xiǎn)方面的支出責(zé)任劃分，并在此基礎(chǔ)上盡快形成能夠?qū)佑诓僮鲗用娴拿骷?xì)單。一般情況下中央政府比較看重的是體系的規(guī)劃、法律法規(guī)的出臺(tái)以及在宏觀層面的總體規(guī)劃，而地方政府相對(duì)比較重視的是基金的投資和管理、社會(huì)保險(xiǎn)的支出責(zé)任等；其次在推行政府購買服務(wù)的過程中管理部門應(yīng)該充分考慮政府的監(jiān)督、引導(dǎo)作用，并積極強(qiáng)化問責(zé)機(jī)制。再次，應(yīng)該不斷提高社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系的信息化建設(shè)，并完善服務(wù)體系的公共服務(wù)平臺(tái)，以便能夠適應(yīng)整個(gè)社會(huì)的發(fā)展需求。

3.2積極進(jìn)行機(jī)制創(chuàng)新，并建立核心社會(huì)化制度隨著經(jīng)濟(jì)的而發(fā)展，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面積不斷擴(kuò)大，目前現(xiàn)有的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工作人呢元數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足社會(huì)發(fā)展需求，在加上基礎(chǔ)設(shè)施功能嚴(yán)重滯后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系工作帶來較大的挑戰(zhàn)。面對(duì)這種情況我們必須積極建立規(guī)范的管理機(jī)制，并不斷擴(kuò)充經(jīng)辦機(jī)構(gòu)數(shù)量，并從財(cái)政支出的角度從發(fā)分析行政管理成本問題，提高財(cái)政分配的有效性，從而為我國(guó)社會(huì)保障體系建立提供充足的資金支持。另外，我國(guó)必須積極推行政府服務(wù)社會(huì)化的服務(wù)機(jī)制，提高社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作的靈活性發(fā)展，同時(shí)能夠調(diào)動(dòng)一企業(yè)為主的民間組織機(jī)構(gòu)的積極性，促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)制的完善和發(fā)展。

4結(jié)語

目前，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系發(fā)展不斷完善，在建設(shè)服務(wù)型政府的要求下必須積極不斷構(gòu)建社會(huì)保險(xiǎn)制度，并實(shí)施經(jīng)辦人員編制實(shí)際動(dòng)態(tài)配比，確保社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量的提高。并針對(duì)我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度體系中存在的問題，找到解決這些問題的措施，并積極完善我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系的創(chuàng)新發(fā)展，促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系的進(jìn)一步完善。

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醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理制度范文第5篇

①為克服這些天然缺陷，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中引入醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方購買者，是世界上很多國(guó)家采取的做法。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三者，不僅內(nèi)在地具有對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方和需方的制衡作用，而且可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為與就醫(yī)行為主動(dòng)地進(jìn)行監(jiān)管。與普惠制的福利型醫(yī)療保障服務(wù)模式相比較，社會(huì)保險(xiǎn)模式具有更強(qiáng)的適應(yīng)性，因此不管是在發(fā)達(dá)國(guó)家還是在發(fā)展中國(guó)家都有實(shí)踐。在1998年之前，中國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的是公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療為主體的醫(yī)療保障模式。隨著經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保障體制也由國(guó)家承擔(dān)主要責(zé)任的公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)向了國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人共同承擔(dān)責(zé)任的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。1998年中國(guó)建立起統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員；2003年開始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以覆蓋廣大農(nóng)村居民；2007年建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。再加之醫(yī)療救助制度，中國(guó)用三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及醫(yī)療救助制度實(shí)現(xiàn)了全國(guó)絕大多數(shù)人口的制度全覆蓋。可見，我國(guó)醫(yī)療保障的發(fā)展之道在于“全民醫(yī)療保障”②。全民醫(yī)保大大拓展了國(guó)民醫(yī)療保障的覆蓋面，且醫(yī)保支付水平不斷提升。但是，一個(gè)突出的問題是：隨著全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)藥費(fèi)用快速增長(zhǎng)；并且在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用快速增長(zhǎng)的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量卻并未因此而得到同步提升。長(zhǎng)此以往，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)入不敷出，全民醫(yī)保體系將遭遇嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，在全民醫(yī)保制度框架基本建成的今天，我國(guó)醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的一個(gè)重要的問題就是如何協(xié)調(diào)好醫(yī)療保障之需求方、供應(yīng)方和支付方三者之間的關(guān)系，③使醫(yī)療保險(xiǎn)作為支付方起到制衡和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為并控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)的作用，以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生作為供應(yīng)方為作為需求方的參保者提供性價(jià)比更高的醫(yī)療服務(wù)。換言之，從醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展階段來看，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的重點(diǎn)應(yīng)發(fā)生改變，將從以制度推進(jìn)與擴(kuò)大覆蓋面為建設(shè)重點(diǎn)，轉(zhuǎn)向以強(qiáng)化管理、提升服務(wù)為重點(diǎn)，以加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的制衡與監(jiān)管。由于理論上缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制衡作用機(jī)理與機(jī)制的系統(tǒng)研究和探討，難以對(duì)實(shí)踐形成指導(dǎo)意義，使得醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)盡管采取了一些監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的措施，但效果有限，且缺乏持續(xù)性。因此，探討醫(yī)療保險(xiǎn)如何通過完善第三方制衡與監(jiān)管機(jī)制、以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)并同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的，具有重要理論與實(shí)踐意義。

二、醫(yī)療費(fèi)用支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系

一個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式?jīng)Q定著醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮。從世界范圍來看，根據(jù)政府和市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用范圍及其具體實(shí)現(xiàn)形式，各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國(guó)為代表）、市場(chǎng)主導(dǎo)型（美國(guó)為代表）、公共合同型（即社會(huì)保險(xiǎn)型，德國(guó)為代表）、公私互補(bǔ)均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優(yōu)勢(shì)，也有自己的缺陷。④由于醫(yī)療市場(chǎng)的特殊性，無論實(shí)行那種模式，都面臨著一個(gè)共同的問題：如何控制“供方誘導(dǎo)需求”或“過度醫(yī)療”。世界各國(guó)都在進(jìn)行這方面的實(shí)踐和嘗試。如英國(guó)在其全民免費(fèi)醫(yī)療體系中將醫(yī)療付費(fèi)者與醫(yī)療提供者分開，然后讓政府專門設(shè)立的付費(fèi)者模仿商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的運(yùn)作方式，采用多種新的方式為醫(yī)療服務(wù)提供者（包括家庭醫(yī)生和醫(yī)院）付費(fèi)。⑤而德國(guó)作為典型的社會(huì)保險(xiǎn)型國(guó)家，其措施主要有：一是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者分離得比較清晰，兩者是合同關(guān)系。二是從服務(wù)提供方來看，醫(yī)院所有權(quán)清晰，分為公立醫(yī)院、私立非營(yíng)利性醫(yī)院、私立營(yíng)利性醫(yī)院。且其醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制主要采用“雙重補(bǔ)償”的方法，即醫(yī)院的投入成本和運(yùn)營(yíng)成本各有其補(bǔ)償來源。⑥三是從費(fèi)用支付方來看，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是公益法人，實(shí)行社會(huì)化的專業(yè)管理，在堅(jiān)持政府主導(dǎo)之下引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了爭(zhēng)取更多的參保人，進(jìn)而獲得更多醫(yī)療保險(xiǎn)資金，就會(huì)為參保人選擇優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)供方，有動(dòng)力加強(qiáng)成本的控制，降低衛(wèi)生費(fèi)用的支出。德國(guó)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到專業(yè)化、競(jìng)爭(zhēng)化和法人化的標(biāo)準(zhǔn)。⑦可見，無論采取什么樣的衛(wèi)生體系模式，厘清費(fèi)用支付方和服務(wù)提供方的關(guān)系，通過內(nèi)在機(jī)制加強(qiáng)兩者之間的制衡，以達(dá)到費(fèi)用控制和質(zhì)量保證的雙重目標(biāo)，是國(guó)際上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心。反觀我國(guó)，2009年的新醫(yī)改明確規(guī)定我國(guó)將采取社會(huì)保險(xiǎn)的衛(wèi)生體系模式。而當(dāng)前，國(guó)內(nèi)無論是公共政策部門，還是理論界，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)多偏好將其作為資金籌集及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，強(qiáng)調(diào)其醫(yī)療費(fèi)用支付功能。然而，從比較衛(wèi)生體系的角度來看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種代表性的衛(wèi)生體系模式，其制度設(shè)計(jì)不只是包括資金籌集，還有服務(wù)提供與管制方面。并且，更為關(guān)鍵的是，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上對(duì)服務(wù)提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國(guó)全民醫(yī)保時(shí)代已經(jīng)到來，并形成了基金管理人、醫(yī)療服務(wù)提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局。基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為衛(wèi)生體系中的重要一極，其行政與市場(chǎng)方式相互滲透的規(guī)制特點(diǎn)，為其在信息不對(duì)稱的醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)揮獨(dú)特作用提供了基礎(chǔ)。⑨而要發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的這種作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管，必須建立起長(zhǎng)效機(jī)制。2010年5月，同志在全國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào)“，建機(jī)制是保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。必須建立有激勵(lì)、有約束的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，推動(dòng)提高服務(wù)效率和運(yùn)轉(zhuǎn)效能。”⑩2012年5月，同志在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第九次全體會(huì)議上再次強(qiáng)調(diào)，醫(yī)改的核心就是轉(zhuǎn)換機(jī)制、建立機(jī)制。也正因?yàn)槿绱耍箩t(yī)改方案從談判機(jī)制、支付機(jī)制等方面規(guī)定了如何加強(qiáng)醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。第十二條：強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。輯訛輥醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于兩者互動(dòng)過程的始終。好的制衡機(jī)制通常具有激勵(lì)功能、約束功能和協(xié)調(diào)功能。要具備這些功能，有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)生的制衡與監(jiān)管作用，應(yīng)該構(gòu)建包括事前的談判機(jī)制、事中的支付機(jī)制、以及事后的考核評(píng)價(jià)機(jī)制的系統(tǒng)、全面的機(jī)制體系，以平衡各方利益關(guān)系，達(dá)到有效控制醫(yī)療費(fèi)用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。

三、談判機(jī)制的構(gòu)建

如前所述，醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的建立被納入新醫(yī)改方案之中。這為醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)提供方建立制度化的談判機(jī)制，開展醫(yī)療服務(wù)談判提供了良好的政策環(huán)境和重要契機(jī)。輱訛輥可見，談判機(jī)制的構(gòu)建是必要的，今后的醫(yī)保改革要探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，在綜合考量各個(gè)利益相關(guān)者的立場(chǎng)、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個(gè)平臺(tái)，導(dǎo)入?yún)⑴c者相協(xié)商、平衡和討價(jià)還價(jià)的過程。輲訛輥同時(shí)，談判機(jī)制的構(gòu)建也是可行的。當(dāng)前，醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償者（提供者）主要由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來承擔(dān)，這為買方主導(dǎo)奠定了“資本”及“話語權(quán)”優(yōu)勢(shì)。此外，經(jīng)辦能力的提高為買方主導(dǎo)提供了人力基礎(chǔ)，醫(yī)保信息優(yōu)勢(shì)為買方主導(dǎo)提供了較多的知情權(quán)。因此，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)適度讓利的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，從而在一定程度上降低醫(yī)療費(fèi)用，讓參保者得到更多的實(shí)惠，醫(yī)療保險(xiǎn)有必要也有可能與醫(yī)療服務(wù)及藥品提供方進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格等方面的談判。實(shí)質(zhì)上，醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)購買過程是一個(gè)市場(chǎng)交易過程。市場(chǎng)性質(zhì)的平等協(xié)商談判應(yīng)該成為處理他們之間利益協(xié)調(diào)的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機(jī)制的建立并非輕而易舉。一是部門權(quán)力的鉗制。目前醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制還沒有理順，有些地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)有人社部門和衛(wèi)生部門兩個(gè)行政部門管理。建立完善的談判機(jī)制，前提是出資方和提供方都是獨(dú)立的市場(chǎng)法人主體，政府管理部門與它們實(shí)現(xiàn)了管辦分開。輳訛輥而我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都未成為獨(dú)立的法人，仍然是行政主導(dǎo)。他們還不能適應(yīng)角色和管理理念的雙重轉(zhuǎn)換，開展醫(yī)療保險(xiǎn)談判的動(dòng)力不足。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人化是改革的方向，但這在短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)。目前我們只能做到政府職能相對(duì)分離，不集中在一個(gè)政府實(shí)體。輴訛輥由一個(gè)部門組織出資方，另一個(gè)部門組織服務(wù)提供方進(jìn)行談判，以抵消政府部門權(quán)力干預(yù)導(dǎo)致的利益偏向。因此，在衛(wèi)生體制改革中，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能與醫(yī)療服務(wù)管理職能分別由人社部和衛(wèi)生部?jī)蓚€(gè)部門分管，形成部門間權(quán)力制衡機(jī)制。二是部門利益的協(xié)調(diào)。談判機(jī)制的建立涉及多個(gè)部門，包括發(fā)改委、物價(jià)部門、衛(wèi)生部門和社會(huì)保障部門。醫(yī)療保險(xiǎn)談判定價(jià)是一種類似于市場(chǎng)議價(jià)的定價(jià)方式，與我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）實(shí)行政府定價(jià)相矛盾。當(dāng)前，我國(guó)主管醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）價(jià)格的制定的行政部門是發(fā)改委與物價(jià)部門，如果全面開展醫(yī)療保險(xiǎn)談判，勢(shì)必會(huì)弱化物價(jià)部門醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定權(quán)力。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購實(shí)行由衛(wèi)生部門主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購辦法，組織和管理藥品招標(biāo)采購是衛(wèi)生部門的一項(xiàng)權(quán)力。而如果通過醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判議價(jià)來進(jìn)行藥名采購，勢(shì)必會(huì)弱化衛(wèi)生部門的權(quán)力。因此，要加快醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制構(gòu)建的進(jìn)程，必須適當(dāng)改變現(xiàn)有的政府組織結(jié)構(gòu)，以協(xié)調(diào)好相關(guān)部門的利益關(guān)系。在談判機(jī)制構(gòu)建過程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)以平等的購買方和提供方的身份進(jìn)行談判。而由于醫(yī)療保險(xiǎn)的談判機(jī)制主要涉及的是價(jià)格問題，鑒于目前的價(jià)格管制機(jī)制，有必要讓各地政府的物價(jià)管理部門參與談判。物價(jià)部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個(gè)過程中來。不僅可以扮演協(xié)調(diào)者，而且還可以積極主動(dòng)地推動(dòng)價(jià)格管理體制的改革。輵訛輥另一方面是要明確談判的主要內(nèi)容。談判一是圍繞醫(yī)療服務(wù)支付方式、價(jià)格以及服務(wù)質(zhì)量來進(jìn)行。既包括單項(xiàng)支付價(jià)格，也包括醫(yī)療服務(wù)整體的支付方式與價(jià)格，更重要的還包括醫(yī)療服務(wù)范圍和質(zhì)量，以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；二是具體的分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的拒付標(biāo)準(zhǔn)以及拒付依據(jù)的監(jiān)測(cè)方法，均是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判的內(nèi)容，而且都應(yīng)該載入?yún)f(xié)議。

四、支付機(jī)制的改革

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向全民覆蓋之后，醫(yī)療保險(xiǎn)將成為參保者醫(yī)藥費(fèi)用的主要支付者。正因?yàn)獒t(yī)保付費(fèi)是醫(yī)院的主要補(bǔ)償資金來源，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制事實(shí)上就成為了醫(yī)療服務(wù)和藥物的定價(jià)機(jī)制。醫(yī)保支付方式改革的重要性日益顯現(xiàn)，被賦予合理使用醫(yī)保資金，甚至監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的重任。2011年6月，國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，其中明確提出醫(yī)保付費(fèi)方式改革的方向，并強(qiáng)調(diào)改革的原則：在不增加參保人員負(fù)擔(dān)的情況下，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。輶訛輥2012年的醫(yī)改政策，將醫(yī)保付費(fèi)方式改革放在了相當(dāng)重要的位置。國(guó)務(wù)院的《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》，提出把改革補(bǔ)償機(jī)制作為此次公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)，同時(shí)明確把“發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和控費(fèi)作用”作為改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的首要措施。輷訛輥所謂社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，是指作為付款方的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，代替被保險(xiǎn)人支付因接受醫(yī)療服務(wù)所花去的醫(yī)療費(fèi)用，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行一定補(bǔ)償?shù)闹Ц斗绞健］娪炤偖?dāng)前國(guó)際通行的醫(yī)保支付方式主要有：項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)以及按服務(wù)單元付費(fèi)等。由于各支付方式利弊不同，國(guó)內(nèi)外均表現(xiàn)出單一支付方式向多元化混合支付發(fā)展的趨勢(shì)。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，引導(dǎo)醫(yī)生的診療行為，促進(jìn)其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務(wù)或遏制過度醫(yī)療，另一方面確保醫(yī)療服務(wù)的基本品質(zhì)，這正是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的專業(yè)服務(wù)內(nèi)容。具體到哪種類型的醫(yī)藥服務(wù)應(yīng)該選擇哪些付費(fèi)模式的組合，則需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的反復(fù)博弈并談判才能最終確定。支付方式改革的核心是在協(xié)商談判、科學(xué)測(cè)定的基礎(chǔ)上，通過經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)功能，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理并合理配置資源的目的。其順利推進(jìn)可以引導(dǎo)轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不正當(dāng)趨利行為。實(shí)際上每一種付費(fèi)方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實(shí)踐已證明，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用“按項(xiàng)目付費(fèi)”方式主導(dǎo)，必然會(huì)導(dǎo)致供方誘導(dǎo)過度消費(fèi)的概率大增。但項(xiàng)目付費(fèi)也有其優(yōu)勢(shì)，對(duì)于一些費(fèi)用較高的特殊醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以依照其開支項(xiàng)目逐項(xiàng)進(jìn)行審查。而如果采取單一的總額預(yù)付制，雖然管理成本低、控費(fèi)效果明顯，但由于總額預(yù)付在實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的基礎(chǔ)上，并沒有進(jìn)一步形成其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)效的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫于控費(fèi)壓力，在其醫(yī)保基金剩余不足的情況下，容易出現(xiàn)推諉醫(yī)保患者的現(xiàn)象。當(dāng)前，國(guó)際上公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革，主要將預(yù)期付費(fèi)支付方式尤其是總額預(yù)算制結(jié)合按病種分組付費(fèi)（DRGs）作為改革取向。輯訛輦我國(guó)各地也在探索改變單一的按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，擬嘗試采用總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等多種支付方式并存的全新付費(fèi)模式來支付醫(yī)藥費(fèi)用。其中最主要的是：一是采取“預(yù)付制”（prospectivepaymentsystem）；二是采取集團(tuán)購買、打包付費(fèi)的機(jī)制，打包的標(biāo)準(zhǔn)可以如按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等。這兩種付費(fèi)方式各有不同的優(yōu)劣，其正常運(yùn)行也需要不同的支撐條件，適用于不同類型的醫(yī)療服務(wù)。兩者的共同點(diǎn)在于均是針對(duì)某一類人群，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一筆協(xié)商好的費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自理，結(jié)余歸己。總的來說，當(dāng)前支付機(jī)制改革的方向是通過不同支付方式的科學(xué)組合，建立激勵(lì)與制約機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保者提供高成本效益比的醫(yī)療服務(wù)。

五、評(píng)價(jià)機(jī)制的建立

由于缺乏專業(yè)知識(shí)，參保人員很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，醫(yī)療服務(wù)提供方也不會(huì)對(duì)自身進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則可以憑借其信息、規(guī)模、專業(yè)優(yōu)勢(shì)建立對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的監(jiān)督功能，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給方提供合理診療，從而達(dá)到控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并保證服務(wù)質(zhì)量的目的。輰訛輦評(píng)價(jià)機(jī)制的建立可從以下幾個(gè)方面著手：首先是建立考核評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括控制醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)以及參保人員滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)等。評(píng)價(jià)機(jī)制的建立可從以下幾個(gè)方面著手：一是建立考核評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。具體可包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)、控制醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)價(jià)指標(biāo)及參保人滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)等。二是建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度的核心在于通過長(zhǎng)效激勵(lì)約束機(jī)制賦予醫(yī)院自我管理的空間，促進(jìn)醫(yī)院間的良性競(jìng)爭(zhēng)，以達(dá)到促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目標(biāo)。它依據(jù)考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和執(zhí)行談判協(xié)議的情況進(jìn)行考核與評(píng)估，再將定點(diǎn)機(jī)構(gòu)劃分為不同等級(jí)進(jìn)行分類管理。相關(guān)研究證明，醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度的實(shí)施對(duì)于不同信用等級(jí)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益和社會(huì)聲望均具有顯著影響，并能達(dá)到費(fèi)用控制的目的。輱訛輦?cè)墙⒍c(diǎn)機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。對(duì)于合格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可采取提高其信用等級(jí)，延長(zhǎng)合同期限、經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)等措施進(jìn)行鼓勵(lì)；而對(duì)不合格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可降低其信用等級(jí)，甚至取消其定點(diǎn)資格。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡監(jiān)管不能僅僅停留在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還應(yīng)該延伸到醫(yī)療服務(wù)人員。醫(yī)保不能決定醫(yī)生的行醫(yī)資格和行為，但醫(yī)保可以從“是否及如何付費(fèi)”的角度對(duì)醫(yī)生的服務(wù)行為和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，由此，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該能做到引導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療行為，促進(jìn)其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012年4月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”輲訛輦。目前已有8個(gè)省、57個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)探索建立“醫(yī)保醫(yī)生”管理制度，許多地方采取實(shí)名制、實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)生醫(yī)療行為，這樣就不會(huì)因?yàn)閭€(gè)別醫(yī)生行為而處罰整個(gè)科室乃至醫(yī)院，一定程度上緩解了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的關(guān)系緊張態(tài)勢(shì)。輳訛輦這說明醫(yī)保管理部門不僅有將監(jiān)管延伸到醫(yī)保醫(yī)師的理念，更要有監(jiān)管醫(yī)療行為的能力和經(jīng)驗(yàn)。輴訛輦而要真正達(dá)到對(duì)醫(yī)保醫(yī)生行為的有效監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用和質(zhì)量的雙重控制，必須明確各管理部門的職責(zé)分工，使衛(wèi)生部門、社保部門以及物價(jià)部門協(xié)同工作；對(duì)醫(yī)生行為評(píng)估體系建立起具體考核標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)生信用管理的有效性；建立信息化監(jiān)測(cè)手段，引入社會(huì)力量參與監(jiān)管，全方位監(jiān)測(cè)醫(yī)生的醫(yī)療行為等。再次，加快完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管的技術(shù)支撐。必須有一個(gè)能夠支持全天候?qū)歪t(yī)和記帳數(shù)據(jù)進(jìn)行大規(guī)模和全面處理并能夠進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制和財(cái)務(wù)管理等的信息系統(tǒng)為依托，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在保費(fèi)結(jié)算、支付監(jiān)控等方面發(fā)揮重要作用。

六、結(jié)語