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1對象與方法

1．1研究對象

按照分層整群抽樣原則，從安徽省蚌埠市和淮北市2所農村小學1～5年級隨機抽取1個班作為調查對象，學生主要來源自附近農村。共發放問卷500份，回收后逐一對問卷進行了核查，缺失項≥20%視為無效問卷加以剔除，最終有效問卷437份，回收率為87．4%。其中留守兒童221名，非留守兒童216名，年齡6～13歲。留守兒童是指父母雙方或一方外出，子女留在戶籍地交由父母單方、祖父母(外祖父母)或其他人撫養、管理和教育的未成年人。同時還對248名兒童監護人和部分基層醫務人員進行訪談。

1．2調查內容

主要包括留守兒童的基本信息、衛生服務需求、患病后就診情況及相關因素:(1)兒童及家庭基本狀況，包括性別、民族、年齡、是否留守等信息，兒童父母或其他監護人受教育水平、工作、收入狀況等情況。(2)留守兒童衛生服務需求及利用情況:四周患病率及兒童患病后就診情況。本研究以四周患病情況作為衡量衛生服務需要指標，主要考慮周期較兩周更長，獲取患病率數據偏差較小，更適合推算全年衛生服務需求情況，目前在國際上也較多使用該指標。

1．3統計學方法

采用χ2檢驗和logistic回歸分析。

2結果

2．1農村留守兒童及其家庭的基本情況

本研究調查對象中留守兒童221人(50．6%)，非留守兒童216人(49．4%)。留守兒童中父母都外出的(雙親留守)有70人(31．7%)，父母一人外出(單親留守)151人(68．3%)。總的調查對象中，男生205人(46．9%)，女生232人(53．1%);其中留守兒童男生109人(49．3%)，女生112人(50．7%)。留守兒童中獨生子女51人(23．1%)，非獨生子女留守兒童170人(76．9%)。留守兒童家庭經濟狀況相對較差。無論單親還是雙親留守家庭，其經濟情況中“一般”的比例都比較高(P＜0．01)。飲用水情況方面，留守兒童與非留守兒童區別較大，留守兒童飲用地下水比例較大，而非留守兒童飲用水多為自來水(P＜0．01);參加保險方面，留守兒童多參加農村醫保，非留守兒童參加商業保險的比例較高(P＜0．01)。在住房類型上，留守兒童和非留守兒童都以平房和樓房為主，瓦房等其他類型的比例較小，3組兒童在家庭住房類型上差異無統計學意義(P＞0．05)

2．2三組兒童衛生服務需要與利用情況比較

本研究被調查兒童中，最近四周內患病有262人次。以患病人次衡量四周患病率，留守兒童患病率(60．6%)稍高于非留守兒童(59．3%);雙親留守兒童的四周患病率(57．1%)稍低于單親留守兒童(62．3%)。3組兒童四周患病率差異無統計學意義(P＞0．05)。留守兒童中患病后未采取任何措施占9．5%高于非留守兒童的6．5%;其中雙親留守兒童未采取措施比例(17．1%)高于單親留守兒童比例(6．0%)。3組兒童生病后采取措施方面差異有統計學意義(P＜0．05)。

2．3農村兒童患病就醫行為比較

從患病后就醫行為來看，87．9%的農村兒童患病后會選擇到醫院或其他醫療機構就診，3組兒童患病后就醫行為差異無統計學意義(P＞0．05)。但是結果發現，在3組兒童患病后到就近醫療機構治療距離方面，非留守兒童到較為正規醫院(距離較遠)的比例較高(P＜0．01)。3組兒童生病未就診的原因差異有統計學意義(P＜0．01)，其中，14．6%的單親留守兒童選擇經濟原因，高于雙親和非留守兒童。同時，雙親留守兒童和單親留守兒童選擇“無人陪同”的比例高于非留守兒童。

2．4農村留守兒童衛生服務利用影響因素的logistic回歸分析

以生病后是否采取措施作為2個分因變量，性別、是否獨生子女、參加醫療保險父母在外務工時間長短、父親文化程度及母親文化程度等因素為自變量，進行logistic回歸分析，在α=0．05水平上逐步除去不顯著的變量，該模型對留守兒童衛生利用總變異的解釋量為43．6%。獨生子女、父母年均在外務工時間、參加醫保情況、父親文化程度、家庭人口數等因素有統計學意義(P＜0．05～P＜0．01)，而其他因素與衛生利用的聯系均無統計學意義。Logistic回歸方程表明:獨生子女等因素對留守兒童衛生利用情況產生影響。其中獨生子女比非獨生子女衛生服務利用情況好;父母外出務工時間較短兒童得到更好的醫療服務。此外，參加過醫療保險和家庭人口較多、父親文化程度較高的農村留守兒童衛生利用情況較好。

3討論

3．1皖北農村留守兒童衛生服務利用水平低于非留守兒童

本研究發現，留守兒童和非留守兒童四周患病率基本持平，這說明留守兒童的整體健康水平狀況和非留守兒童相比區別不是很大。但是留守兒童生病后選擇忽略或自己忍著的比例要高于非留守兒童，其中雙親留守兒童生病后未采取措施比例高于單親留守兒童，即衛生服務利用水平更低。可以看出農村留守兒童衛生服務需求轉化為實際就醫行為的比例相對較低，這與趙苗苗等研究基本一致。可見，皖北地區部分留守兒童由于父母外出務工，祖父母等監護人的照顧能力相對較弱，其衛生利用水平受到一定影響。但如果有些留守兒童能夠及時獲得親戚、朋友等其他渠道的幫助，他們的衛生服務需求也能得到滿足。Logistic回歸分析結果中家庭人口數影響衛生利用的結果也印證了這一點。

3．2留守兒童比非留守兒童更多選擇就近就醫調查發現

大部分留守兒童患病后會選擇就近就醫，這可能是因為農村留守兒童大多生活在較為偏遠的農村地區，并且留守兒童監護人多為年紀較大的祖父母，經濟因素、交通環境、監護人自己身體條件等導致留守兒童對基層的醫療衛生服務需求比較大。此外，相對低廉的服務價格可能也是吸引留守兒童就近就醫的原因。從本次調查可看出，留守兒童家庭的經濟狀況要低于非留守兒童家庭，父母在外務工對于留守兒童家庭經濟改善影響程度不高，留守兒童衛生利用水平受到經濟水平的顯著影響。因此健全基層醫療衛生服務體系，提升農村留守兒童就近醫療水平具有重要的現實意義。

3．3留守兒童與非留守兒童生病未就診原因存在較大區別

本次調查發現，52．8%的農村非留守兒童因為自己感覺病情較輕而未治療;而農村留守兒童生病未及時就診，則主要因為經濟原因和父母不在身邊無合適人員陪同，其中單親留守兒童表現得更加明顯。此外，參加醫保情況可能也是影響兒童衛生利用狀況的原因。本研究發現非留守兒童參加商業保險的比例較高，而留守兒童大多僅參加農村合作醫療保險，其保障范圍和抗風險能力仍有較大的發展空間。同時，調查結果不難看出，留守兒童與非留守兒童中因自感病情較輕而未就診的占有較大比例。可見，無論是留守兒童還是非留守兒童都沒有較強的及時治療意識，這可能與兒童自己或者其監護人的受教育水平較低有很大關系。因此有必要加大對農村留守兒童及監護人的健康教育力度，強化留守兒童防病治病意識，在基層醫療機構中設置專門針對留守兒童的“綠色通道”，包括減免費用、優化服務、政策傾斜等。

4總結

綜上，農村留守兒童和非留守兒童衛生需求差別不大，但留守兒童的實際就醫行為比例相對較低，且多選擇就近就醫，故應加大農村留守兒童衛生服務保障力度。

作者：趙一奇陳利謝夢迪盧國慶鄒兵單位：蚌埠醫學院