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醫學畢業論文

危重疾病嚴重程度評分是根據患者的一些主要癥狀、體征和生理參數等加權或

賦值，從而量化評價危重疾病的嚴重程度。早在70年代初，一些創傷評分系統和經

典Glasgow昏迷評分(GCS評分)系統相繼推出。之后Knaus等用3年時間，從大量資料

研究篩選出34個急性病理生理性指標（APS）加上患病前慢性健康狀況的評價（CP

S），于1981年推出了急性生理功能和慢性健康狀況評分系統即APACHEⅠ系統。經

臨床反復應用驗證和簡化，又產生了更為合理、準確的APACHEⅡ、Ⅲ評分系統。隨

著人們對臟器損害的重視，于80年代末又相繼推出彌散性血管內凝血評分法(

DICscore)、急性呼吸窘迫綜合征評分法(ARDSscore)及多臟器功能不全評分法(

MODSscore)。國內將創傷評分系統用于臨床較早，經典GCS評分基本成為評定中樞

神經損害程度的常規指標。對危重疾病評分系統的臨床應用，經中文光盤檢索198

3～1998年我國學者報告的文獻，1993年以來71篇，其中以應用APACHEⅡ評分法占

絕大多數，APACHEⅢ的應用僅見個別報道，尚未見到上述臟器損害程度評分法的臨

床應用。下面就APACHE評分法國內應用現狀加以綜述。

1評分法的國內應用現狀Knaus等在創立APACHEⅠ評分的基礎上，于1985年刪去了急

性生理學評分方面不常用或意義不大的22項參數，剩下的12項簡明常用參數加上年

齡因素和慢性健康狀況評分合成了APACHEⅡ評分系統。為了更準確地預測成年危重

患者的死亡危險性，他們又進一步篩選、驗證參數的份量（權重），優化檢查參數

，推出APACHEⅢ評分系統。目前國內臨床對APACHE評分系統的具體應用如下：

1.1用評分客觀評估疾病嚴重程度：臨床工作中，確定病情嚴重程度和預測死亡的

可能性方面，容易受醫源性和患者主觀因素的影響〔1〕，對患者病情的改善和發

展以及療效，常依賴臨床表現和某些隨意性檢查結果作出片面評價，缺乏對全面病

理生理狀況的綜合評估。李真等〔2〕應用APACHEⅡ評分法，對224例慢性肺源性心

臟病急性發作期的患者進行病情分級，調查預測病死率和實際病死率的關系，研究

病情改善和測量值的關系。依據APACHEⅡ評分客觀地將患者分為輕、中、重、危4

個等級，發現>20分的重、危2級患者病死率高，必須進入呼吸重癥監護病房，加強

治療護理；<20分的輕、中2級患者可在普通病房進行動態觀察，以免增加不必要的

住院費用。他們還發現預測死亡概率值>0.5時和實際病死率相接近，>0.7時相吻合

。因此強調，對預測死亡概率值>0.5的患者一定要嚴密觀察病情，做好處理緊急情

況的準備，以最大限度地降低病死率。

1.2用評分控制組間可比性：臨床研究中，無論是回顧性研究還是前瞻性研究，常

因每個患者當前疾病、基礎疾病、年齡和性別等不同，所以在設計實驗組和對照組

或實驗組之間疾病的嚴重程度難以控制在基本相等水平。采用危重疾病嚴重程度評

分系統篩選病例，就能夠控制組內和組間可比性。全竹富等〔3〕用APACHEⅡ評分

篩選了20例得分相同的腹腔感染引起的膿毒癥患者，隨機分為用消炎痛肛栓劑或安

慰劑治療2組，結果證明環氧化酶抑制劑能顯著減輕膿毒癥患者的炎癥反應，降低

血清腫瘤壞死因子(TNF)水平，減輕蛋白分解和代謝。胡智明等〔4〕用APACHEⅡ評

分評估74例急性壞死性胰腺炎患者，以12分為界分為高分、低分2組進行對比，顯

示出高分組的多臟器衰竭發生率和病死率明顯大于低分組。劉牧林等〔5〕對51例

嚴重腹部創傷患者依據APACHEⅡ評分分組比較凝血功能的變化，發現APACHEⅡ>15

分的嚴重腹部創傷患者，早期就有凝血功能的變化，提示臨床治療應注意血液的高

凝狀態。

1.3用評分評估疾病嚴重程度和預測預后：自危重疾病嚴重程度評分系統創建以來

，越來越多的研究者認識到，要努力救治可預防性死亡者，需要對疾病有準確的評

估和預測。1993年以來，國內許多學者已在臨床應用APACHEⅡ評分系統評估疾病的

嚴重程度和預測預后。詹文華等〔6〕對224例胃腸外科患者，記錄每例患者入SIC

U第1個24小時的APACHEⅡ評分，隨訪至出院或死亡。結果存活患者平均分值9.7分

，死亡患者平均分值22.6分；急診手術患者APACHEⅡ分值明顯高于擇期手術患者。

趙波〔7〕對膽道外科術后的重癥患者進行APACHEⅡ評分，也發現急診手術患者的

分值明顯高于擇期手術患者，術后并發癥的發生率和病死率與評分值增高一致。王

鵬巨等〔8〕用APACHEⅡ評分動態觀察術后重癥患者的并發癥，并發ARDS的患者術

后1～3日APACHEⅡ評分急劇升高；并發多臟器衰竭(MOF)患者，第1周的APACHEⅡ評

分值相對平穩，1周后，存活者的分值逐漸下降，死亡者的分值呈現繼續增高。

1.4用評分了解病情的嚴重程度和某些物質的關系：宋新明等〔9〕觀察ICU危重患

者APACHEⅡ評分與血漿脂質過氧化物的關系，發現無論創傷、休克或嚴重感染，其

24小時APACHEⅡ評分與患者24小時血漿丙二醛(MDA)含量及最大MDA含量具有明顯相

關性。黃為等〔10〕對25例發生ARDS的患者，用APACHEⅡ評分量化評估病情的同時

測定血漿的P-選擇素和白介素-8(IL-8)，結果隨著APACHEⅡ評分增高，P[CD*2]選

擇素也明顯增高，兩者呈正相關；IL-8水平與P-選擇素水平和APACHEⅡ評分無關，

而與感染有更直接的關系。蔡駿等〔11〕對215例外科患者進行450例次APACHEⅡ評

分，同時測定血清總膽汁酸值，結果血清總膽汁酸值與APACHEⅡ評分呈相關遞增，

死亡患者血清總膽汁酸值和APACHEⅡ評分均較發病初期顯著增高。故認為單一測定

總膽汁酸值評估預后，因受膽汁合成、分泌、排泄、代謝因素和個體差異的影響，

難免有誤差和片面性，與APACHEⅡ評分結合方能較全面地評估病情，制定確切的治

療方案。

1.5用評分選擇手術時機：某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎(GP)

是否需要手術？選擇何時手術？對此一直有所爭議。牛正翔等〔12〕對40例APACH

EⅡ評分無差異的急性出血壞死性胰腺炎患者，調查早期手術治療和非手術治療的

病死率。結果顯示早期手術治療組的病死率明顯高于非手術治療組，提示急性出血

壞死性胰腺炎的非手術治療較手術治療更具有優越性。認為手術時機應選在渡過危

險期后尚需解決膽石問題時，或發生胰周感染膿腫需清除壞死灶和腹腔引流時。秦

仁義等〔13〕探討GP患者的手術時機，對53例GP患者入院48小時內行ARACHEⅡ評分

，<8分為輕型GP，>8分為重型GP。結果<8分組GP的并發癥發生率與手術時機有關，

而病死率與手術時機無關；>8分組病死率與手術時機明顯相關。此外，早期手術組

并發癥發生率和病死率均高于延期手術組（P<0.05）。因此，他們主張APACHEⅡ

<8分的輕型GP患者在急性發作緩解后手術治療，以免手術對正在發炎的胰腺再一次

損害，還可降低膽總管探查率。而對>8分的重型GP患者主張延期手術與個體相結合

的處理原則，以積極的非術治療為主，當影像學提示膽囊頸結石嵌頓，膽總管處于

高壓狀態使機體應激狀態無法緩解，或胰腺壞死伴感染時則考慮手術。

1.6用評分作為流行病學調查時疾病嚴重程度的統一標準：邱海波等〔14〕調查某

院1991～1996年214例ARDS的病死率和危險因素時，用APACHEⅡ評分后，對>20分的

粗病死率進行調整，調整后發現，該院90年代ARDS病死率并未下降，死亡原因主要

與感染性休克和多臟器衰竭有關，而未發生肺外器官功能衰竭者全部存活。肖軍等

〔15〕在伴有三重酸堿失衡（TABD）的危重病患者預后分析中，利用APACHEⅡ評分

系統，對入科類別、診斷和疾病嚴重程度不同的278例患者進行了合理分層配對分

析，結果預測病死率和實際病死率的差異無統計學意義，提示TABD本身并不造成患

者病死率升高，決定病死率的主要因素是患者的基礎疾病。因此，治療TABD時不僅

注意糾正酸堿失衡，更應關注基本病因的控制。

1.7用動態評分評價救治水平：周立新等〔16〕用APACHEⅡ評分對外科重癥監護室

182例患者根據入室時狀態評分，此后定期重復評分，用死亡率預測方程（MPM）預

測病死率，和實際病死率比較，再用肝功能不全參數作校正。結果1992年3月以前

，由于未施行全面多臟器功能監測，實際病死率（58.1%）高于預測病死率（32.5

%）。1992年3月以后應用多臟器功能監測技術，實際病死率（29.1%）低于預測病

死率（30.8%）。表明評分確切地反映出危重疾病的醫療質量和救治水平。夏志潔

等〔17〕對急癥科ICU的269例危重病患者用APACHEⅡ評分法動態監測，發現隨著A

PACHEⅡ分值增高，病死率上升，加強ICU患者床邊護理后，APACHEⅡ分值下降，死

亡危險率也下降。呂驊等〔18〕用APACHEⅡ評分對胰十二指腸切除后胃腸外營養(

TPN)支持療法進行評價。術后TPN支持療法組和非TPN支持療法組第1個24小時評分

無差別，第7日TPN組評分明顯低于非TPN組，術后并發癥發生率和病死率也明顯低

于非TPN組，平均住院時間也明顯縮短，證實TPN支持療法對胰十二指腸切除術后患

者的恢復非常有價值。

1.8對APACHEⅡ和APACHEⅢ評分的比較：上述報道均為APACHEⅡ評分法的臨床應用

情況，有關APACHEⅢ評分法應用報道很少。梁建業〔19〕報道了對ICU60例患者用

APACHEⅢ評分，并與APACHEⅡ對比。60例患者用兩種評分方法的評分結果一致，都

顯示得分越高病情越重，預后越差，病死率越高。不過用APACHEⅡ評估的存活組和

死亡組間的急性生理評分無明顯差異，而APACHEⅢ評估的這2組急性生理評分有顯

著差異，說明APACHEⅢ比APACHEⅡ的設計似乎更合理，有待于進一步廣泛應用驗證

。

2國內在危重評分方面的研究和發展

2.1《危重疾病評分系統》計算機軟件的開發：自從危重疾病評分系統創立以來，

在國際上已廣泛應用于臨床醫療中，近年也越來越受到國內同行的關注。但是這些

評分方法需要查表取值，其中某些計算公式繁瑣，徒手運算很花費時間，應用不便

，更不方便動態監測，如APACHEⅡ系統預測存活概率的公式要查12項急性生理測量

值的權重、年齡權重、慢性疾病的權重和40多項疾病的權重，以手工計算，最快也

需1～2小時。因此國內學者多用其評分部分，而存活概率預測部分應用較少。為此

，江學成等〔20〕采用VISUOLFOXPRO5.0關系型數據庫管理系統編程，將APAC

HEⅡ、Ⅲ評分，ARDS評分，DIC評分，W&Z統計等8種危重疾病評分法，制作成中文

版《危重疾病評分系統》計算機軟件。使APACHEⅡ、Ⅲ評分法在輸入相應數據后，

幾秒鐘就顯示出得分和相應的存活概率。這不僅方便了臨床對每個危重病患者的動

態觀測，也方便了其它幾種評分法的單獨應用、組合應用和統計。這套軟件系統經

過3年的反復修正和臨床試用已定型，目前正投入臨床應用。

2.2國內在創傷危重疾病評分方面的自行設計研究：吳恒義等〔21〕將創傷評分中

的簡明損傷程度評分-損傷程度評分法(AIS[CD*2]ISS)和危重疾病評分中的APACHE

Ⅱ評分相結合，取兩者之所長，加上附加分，設計了一種既能從創傷角度又兼顧全

身生理狀況的創傷嚴重度綜合評分法。另外還設計了一種生理參數差計分法，與A

PACHEⅡ相比具有很強的同步性，涉及休克、感染、創傷、免疫、內分泌、應激反

應和中毒等諸多領域。

綜上所述，與國外相對而言，國內危重疾病評分系統的臨床應用尚屬初涉階段

，但已日趨受到國內學者的重視，隨著更廣泛的臨床應用，勢必將推動我國危重病

急救醫學向高質量、高療效方面發展。



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