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【關鍵詞】老年；機械通氣；腸內營養；腸外營養

隨著人口老齡化，老年病人呼吸衰竭的患病率逐年增加，機械通氣是搶救危重病患者的重要手段之一。機械通氣與營養支持及其相關問題已引起人們的重視。高達40%～50%住院患者中有營養耗竭證據而需要機械通氣，營養不適更為普遍，達74%以上〔1〕。異于正常生理的正壓通氣將對病人的胃腸道運動和能量需求產生影響，同時氧合的障礙也直接干擾著細胞的代謝過程。因此，對于接受機械通氣治療的危重病人，合理而有效的營養支持至關重要。但臨床上對老年機械通氣病人腸內營養(EN)與腸外營養(PN)在攝入同等熱量和氮量的條件下進行比較的研究報道較少。本研究旨在分析比較EN和PN應用于行機械通氣的老年危重病患者營養狀況的差異，并觀察臨床療效和不良反應等。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2007年1月～2008年2月本院重癥監護室收治的各種原因引起呼吸衰竭，進行機械通氣的老年病人（年齡≥60歲）共42例，其中男26例，女16例。選擇病例符合如下條件：①無代謝性疾病及腸炎病史；②無肝腎功能衰竭；③無消化道應激性潰瘍及出血。42例機械通氣老年患者隨機分成早期腸內營養組(EN)22例和早期完全胃腸外營養組(TPN)20例，研究期為7d。

1.2營養方法

兩組患者在接受機械通氣后第1～7天為一個療程，根據HarrisBenedict公式推算每天的基礎能量消耗(BEE)，呼吸衰竭病人實際能量需求為BEE×校正系數(男1.16，女1.19)+10%BEE，氮攝入量為0.2g·kg-1·d-1。病人均積極治療原發病，控制感染，糾正水、電解質和酸堿失衡。EN組病人機械通氣后即刻給予留置胃管，采用24h持續滴注的方式，用輸液泵均勻鼻飼能全力溶液，開始為40～60ml/h，以后逐漸增加至80～125ml/h。營養液以37℃左右為宜，輔以電加熱器加溫。PN組病人機械通氣24h內給予“全合一”靜脈營養混合液，配制時由專人在無菌的層流凈化室內按照一定順序均勻混入3L靜脈營養輸液袋內，經深靜脈導管24h均勻滴注。兩組病人均連續接受至少1w的營養治療。

1.3觀察指標

①留取每24h尿測定尿氮量并計算氮平衡；②機械通氣第1、4、7天晨采血，測定血清白蛋白、測定免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)觀察營養及免疫狀況指標；③呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率；④兩組病人的死亡率及APACHEⅡ評分。

1.4統計學處理

應用SPSS10統計軟件，計量資料以x±s表示，行t檢驗；計數資料以%表示，行χ2檢驗。

2結果

2.1氮平衡

機械通氣前3d兩組均為負氮平衡，組間比較無差異；EN組第4天開始恢復氮平衡后，直到第7天與PN組差異顯著(P＜0.05)，見表1。表1兩組患者機械通氣后每日氮平衡變化(略)

2.2血清白蛋白及免疫球蛋白變化

兩組白蛋白在機械通氣開始均低于正常，在機械通氣后4、7d時EN組顯著高于PN組(P＜0.05)。免疫球蛋白EN組在機械通氣4、7d時高于PN組(P＜0.05)，見表2。表2兩組白蛋白及免疫球蛋白的變化(略)

2.3臨床結果

兩組患者在機械通氣7d內，呼吸機相關肺炎的發病率EN組4例（18.1%），PN組6例（35.7%），PN組顯著高于EN組（P＜0.05）。1w內死亡患者EN組3例（13.5%），PN組2例（10.7%），兩組無顯著差異；7d及死亡時APACHEⅡ評分，EN組平均23.2±10.2；TPN組平均是24.5±11.3，兩組無顯著差異(P＞0.05)。

3討論

機械通氣的危重病患者幾乎都存在營養不良，同時氧合障礙也直接干擾著細胞代謝過程〔2〕。合理而有效的營養支持已成為危重病患者接受機械通氣必不可少的支持治療方法之一。而呼吸衰竭行機械通氣的病人普遍存在營養不良。若不及早給予合理的營養支持，將導致多器官功能障礙，甚至死亡〔3〕。

營養支持途徑分為EN和PN兩種。由于施行正壓通氣后患者消化功能受胃腸道黏膜上皮、pH值、血流及防御等改變的影響，傳統觀念認為只有胃腸功能恢復正常后才對患者進行胃腸營養，故以往大多數研究均采用PN在機械通氣早期提供營養支持〔4〕。通過胃腸外途徑能提供機體所需的熱卡和基本營養，但仍有許多不可避免的缺點，尤其是由于缺乏食物有效刺激和營養不能提供谷氨酰胺和短鏈脂肪酸，腸黏膜發生萎縮、通透性增高和腸道免疫功能障礙、腸道細菌易位，甚至導致腸源性敗血癥〔5〕；另外過量碳水化合物一方面生成CO2增多使呼吸功能增加，另一方面誘發胰島素釋放，使葡萄糖和磷酸結合進入骨骼和肝臟，從而低磷血癥加劇、呼吸衰竭進一步發展〔6〕。因此，以前機械通氣早期，多采用PN支持，但近期不斷有學者發現腸內營養比腸外營養更為合適。超級秘書網

營養支持的途徑宜首選腸內，因為腸內攝食不僅更符合生理，胃腸道的利用將保證人體的這一最大免疫器官獲得所需要的局部能源供應，保護腸道黏膜屏障，減少腸道細菌移位，而且可以有效地降低機械通氣獲得性肺炎(VAP)的發生。尤其是在腸黏膜屏障功能與細菌異位學說〔7〕提出后，在禁食水、胃腸功能閑置時，腸黏膜保護性屏障作用減弱，可造成腸內毒素吸收增加，細菌易于穿破腸黏膜，造成異位損害。EN的方式可以采用不同的管飼喂養。老年病人由于疾病和正壓通氣時常常合并有胃動力障礙(輕癱)，并且胃一旦潴留極易發生反流而導致誤吸，所以一般多采用鼻胃管或鼻空腸管喂養。我們采取通過胃(腸)管注入對癥藥物(胃腸動力藥物)、持續遞增營養液滴注速度、適當改變體位、將營養液加溫至接近體溫、必要時將管下至十二指腸甚至空腸、盡量不經鼻行氣管插管等可以減輕或避免并發癥的發生。本研究還注意遵守循序漸進的原則，建議定期從胃管內抽取殘留物觀察殘留量，防止胃潴留誤吸發生。

本研究認為機械通氣早期(24h內)對呼吸衰竭的老年病人進行EN是可行、有效的。早期EN支持可以明顯改善老年機械通氣病人的營養狀況和增強免疫力，減少呼吸機相關肺炎的發病率。本研究所有老年病人在機械通氣的早期均存在負氮平衡，說明營養不良在老年病人普遍存在，更說明營養支持在機械通氣病人中相當重要。從觀察數據可以看出，EN可以很快糾正患者負氮平衡，改善患者營養狀況指標及免疫狀況指標，增強免疫力，比PN支持可以明顯降低老年機械通氣患者呼吸機相關肺炎的發病率。

綜上所述，老年機械通氣患者早期EN與PN相比，EN有以下優點：①營養物質有利于早期改善患者負氮平衡，改善患者營養狀況；②維持腸黏膜細胞結構和功能的完整性，有利于防止腸道細菌易位，減少呼吸機相關肺炎的發生；③促進免疫功能的恢復，具有免疫調節功能。

【參考文獻】

1許慶軍，郭金成，黃方.機械通氣患者腸內營養的支持治療〔J〕.中國誤診學雜志，2003；13(5)：5367.