運行病歷質(zhì)量管理論文
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1計劃制定原則與管理工具
我院利用六何分析法(5W1H)對運行病歷質(zhì)量改進進行計劃安排。作為影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素(WHY)，我院以醫(yī)務(wù)處為執(zhí)行主體，各科室病歷質(zhì)控員(WHO)參與運行病歷質(zhì)量的持續(xù)整改，制定運行病歷質(zhì)量持續(xù)改進計劃表(HOW、WHAT)，利用1～2年的時間(WHEN)對各臨床科室(WHERE)的病歷質(zhì)量進行督查與改進。
2運行病歷質(zhì)量改進重點運行
病歷質(zhì)量持續(xù)改進的計劃制定應(yīng)有重點的實施。我院從運行病歷質(zhì)控重點制定、規(guī)范科室病歷質(zhì)量管理行為、持續(xù)開展多方位的運行病歷質(zhì)量督查以及電子病歷應(yīng)用、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)教育等多方面實施運行病歷質(zhì)量的持續(xù)改進。
2.1標準制定
結(jié)合《江蘇省住院病歷缺陷判定標準》和我院運行病歷的主要不規(guī)范行為分析，我院2011年制定了11項運行病歷質(zhì)量重度缺陷標準，2012年增加至14項。該標準作為醫(yī)院運行病歷質(zhì)控的判定標準和獎懲依據(jù)，對存在重度缺陷的運行病歷書寫責(zé)任人實施嚴厲獎懲。
2.2科室病歷質(zhì)量管理的行為管理
科室質(zhì)量安全管理組織作為醫(yī)院質(zhì)量安全管理的基本組成單元，其管理行為必須做到規(guī)范化、同質(zhì)化，能夠真正做到指導(dǎo)科室醫(yī)務(wù)人員日常工作行為，提高科室醫(yī)療質(zhì)量。針對我院科室病歷管理組織體系不健全、病案管理不到位、病歷質(zhì)控未常態(tài)化開展、質(zhì)控員素質(zhì)參差不齊的現(xiàn)象，我院從隊伍選拔和評價標準制定入手，由醫(yī)務(wù)處根據(jù)年資、病歷書寫質(zhì)量、管理知識儲備等條件對科室病歷質(zhì)控員進行遴選和培訓(xùn)，同時制定《科室病歷質(zhì)量管理評價表》，對科室病歷質(zhì)量管理活動進行指導(dǎo)和定期評價。
2.3多方位運行病歷質(zhì)控
醫(yī)院開展質(zhì)量管理活動時，會在多個環(huán)節(jié)接觸運行病歷。因此，我院除開展定期的運行病歷專項質(zhì)控外，同時根據(jù)醫(yī)院各項管理制度，提出不同的運行病歷質(zhì)量重點監(jiān)控要求。如手術(shù)室麻醉師必須對術(shù)前患者評估質(zhì)量進行重點檢查，醫(yī)患溝通辦公室必須對重點病人的醫(yī)患溝通記錄重點進行質(zhì)量檢查，手術(shù)前審批必須對術(shù)前討論和術(shù)前討論質(zhì)量進行重點檢查，輸血科對運行病歷的輸血評價記錄進行重點檢查等。
2.4解決導(dǎo)致不及時完成
病歷書寫、審簽的其它根本問題。在重點實施以上3方面質(zhì)量管理工作外，我院也致力于通過核心制度督查、人力資源合理調(diào)配、落實患者安全目標、加強醫(yī)院信息化建設(shè)等方面入手，從根本上解決導(dǎo)致運行病歷質(zhì)量不高的因素。
二運行病歷質(zhì)量持續(xù)改進成效和階段目標的修訂
1改進成效的判斷
通過1年的培訓(xùn)、督查等管理措施，我院運行病歷不及時書寫、不及時審簽的比例明顯下降，從占運行病歷缺陷的40%左右圖2運行病歷不及時審簽、不及時書寫情況直方圖下降至8%左右。此外，臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量意識明顯加強，科室病歷質(zhì)量管理工作也逐步規(guī)范。
2階段目標的修訂
在運行病歷質(zhì)量改進取得初步成效后，應(yīng)對下一階段質(zhì)量改進目標進行修訂。我院根據(jù)2012年5－7月份運行病歷質(zhì)控結(jié)果，將病歷記錄內(nèi)涵質(zhì)量、醫(yī)患溝通記錄問題作為下一階段運行病歷質(zhì)量持續(xù)改進的重點，并先后采取危急值、輸血、會診病程記錄檢查、患者權(quán)益保護情況檢查等形式，提高運行病歷內(nèi)涵質(zhì)量和醫(yī)患溝通記錄水平。
三運行病歷質(zhì)量持續(xù)改進工作實踐的體會
1學(xué)會利用質(zhì)量管理工
具運行病歷質(zhì)量控制需要尋找主要整改要素，分析導(dǎo)致不規(guī)范書寫行為的根本原因，并有計劃、有重點地對存在的問題進行改進，以提高運行病歷書寫質(zhì)量。在此質(zhì)量持續(xù)改進過程中，質(zhì)量管理工具的使用對改進計劃的科學(xué)制訂至關(guān)重要。通過對戴明環(huán)的學(xué)習(xí)和使用，可以更加科學(xué)有效地對病歷質(zhì)量進行改進。
2運行病歷質(zhì)量需要持續(xù)地
改進運行病歷質(zhì)量的改進并非一朝一夕，需要持之以恒的進行。通過持續(xù)的質(zhì)量改進活動，舊的問題獲得解決，新的問題即會出現(xiàn)，變成主要矛盾。因此，運行病歷質(zhì)量管理過程中需要定期對改進情況進行評價，對改進計劃進行修正，持續(xù)不斷地改進病歷質(zhì)量。
作者：萬麗萍李揚單位：揚州市第一人民醫(yī)院
