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1人文醫學執業技能培養——以醫學人文精神為核心

醫學的本源是解除病痛對人類的折磨，在本質上是人學和仁學，具有根本的人文屬性，醫學人文精神是醫學的靈魂。“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人”強調以人為本；“夫醫者，非仁愛之士不可托也，非聰明理達不可任也，非廉潔淳良不可信也”[2]，認為“仁愛”、“淳良”是醫者的必備條件。“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。”l3]要求醫者要有高尚的從醫品德，為病人謀幸福。博大精深的中國傳統思想文化給予了我們醫學人文精神的歷史淵源，確定了“醫乃仁術”的醫學價值定位和“仁愛救人，赤誠濟世”的道德修養境界。同樣，人文精神也是西方醫學的核心，佩里格里諾指出，“醫學是最人文的科學，最經驗的藝術，并且是最科學的人文”。西方醫學之父希波克拉底認為“愛人與愛技術是并行的”，“醫生應當具有優秀哲學家的一切品質：利他主義、熱心、謙虛、冷靜的判斷等”，“無論何時登堂入室，我都將以患者安危為念，遠避不善之舉”，“醫學有三個因素——疾病、病人、醫生，醫生是這種藝術的仆人”[4等經典論述都體現了仁、術、德的完美結合。醫學人文精神把人和人的價值置于首位，是人文精神在醫學領域的應用，它不斷探索著人類疾病譜的變化、醫學模式的改變等醫學與人類社會的發展問題。核心內容是以人為本，尊重人的價值，敬畏生命、摯愛生命。根本目標是圍繞人的全面自由發展和幸福展開，追求真善美，實現美好人性的教育。人文精神的培養是一個潛移默化，從外化到內化的過程，貫穿于整個醫學教育的過程中，很多人認為其離我們的生活較遠，容易忽視，而人文醫學執業技能是隨著人文醫學走入醫療實踐應運而生的，人文醫學執業技能要求執業醫師除掌握醫學專業知識之外，還應具備醫患溝通、心理調節、依法行醫、倫理指導、團隊合作、人文服務等基本能力。其通過技能的培養和學習將人文精神應用于實踐中。人文醫學執業技能的培養以醫學人文精神的目標為宗旨和價值導向，以醫學人文精神為依托、寄存。以人文精神為指導和核心來培養人文醫學執業技能，能使醫學實踐者通過人的價值層面，從整體角度去尊重生命、追求健康、理解醫學。人文醫學執業技能的培養如果離開人文精神將是無水之源、無本之木，將成為純粹的、過度依賴的技能和工具，脫離本身的價值。而人文精神如果不貫穿應用于人文醫學實踐，將最終將流于形式，缺乏現實和實踐意義。

2人文醫學執業技能培養——以醫學人文教育為載體

醫學人文教育是圍繞醫學及醫學人文學科群對醫學生、醫務工作者進行人文精神培育、人文醫學執業技能的提高而進行的一系列實踐活動，是對醫學實踐者進行的素質和品格教育，貫穿于醫學院校教育、醫務人員培訓、繼續醫學教育階段，以培養具有精湛的醫學技術和深切的人文關懷的醫務工作者為基本要求，以構建和諧醫患關系，弘揚人文精神為根本目的。

2．1建立理論與實踐相結合的人文醫學執業技能教育模塊

1988年，世界醫學教育會議通過了《愛丁堡宣言》，其中明確指出：“病人理應指望把醫生培養成為一個專心的傾聽者、仔細的觀察者、敏銳的交談者和有效的臨床醫師，而不再僅僅滿足于治療某些疾病。”世界衛生組織也曾提出現代的醫生應該是：健康的提供者、醫療的決策者、心理上的交流者、社區的領導者以及組織的管理者。人文醫學執業技能的培養目標也應圍繞這些要求進行，具體而言，是提高醫學生和醫務工作者的人文情感能力和人文認知能力。目前，關于人文醫學執業技能教育課程模塊的設置，可謂仁者見仁，智者見智。教育部、衛生部印發的《本科醫學教育標準——臨床醫學專業(試行)》中要求醫學院校開設思想道德修養課程；行為科學、人文社會科學以及醫學倫理學課程；人文素質教育課程。依據醫學與人文社會科學的特點，教育課程模塊的設置一定要遵循醫學模式的轉變、反映社會發展的實際需求，注重課程體系的整體優化。以生物心理社會的醫學模式為主線，在人文素質教育的基礎上，本課題組認為可以形成“公共基礎人文社會科學類”，“醫學人文類”，“臨床人文醫學技能類”三大課程模塊。公共基礎人文社會科學課程模塊主要包括思想政治理論課、體育、計算機、英語、語言與文學、歷史與文化、藝術與創作、經濟與管理等系列課程。醫學人文課程模塊主要包括醫學人文學、醫學社會學、醫學倫理學、醫學心理學、醫學法學、醫學哲學、衛生經濟學等課程。在該模塊中，各個醫學院校可以結合自身專業特點開設任選課或必修課程，如中醫藥院校開設中醫思維學、中醫發展史等課程。臨床人文醫學技能模塊主要是在l臨床實踐中結合具體醫療行為進行潛移默化的高尚醫德、精湛醫技、人文醫學技能等相關教育，開展相關專題講座和培訓等。此外，也有專家建議形成核心課程、實踐課程、隱性課程等有機結合的醫學人文課程模式。筆者認為這三種課程模塊的劃分和上述三大醫學人文類模塊建設沒有實質意義上的區別。但隱性課程實質上包含“公共基礎人文社科類”、“人文醫學技能類”兩大類，它涵蓋的范圍要更加寬廣，包含醫學院校校園人文教育文化建設、醫學專業課程教學中人文教育的滲透等。醫學實踐者對傳統的說教和灌輸教育容易產生逆反情緒，根據醫學實踐者崇尚技術與實用的心理特點，隱性課程更易為教育對象所接受。實用技能類課程一般在臨床實習階段展開，該教育模塊必須強調實用性。《全球醫學教育的基本要求》指出“敬業精神和倫理行為”是醫療實踐的核心，“職業價值、態度、行為和倫理”成為“基本要求”。據此，醫學專業技能、職業價值、醫患溝通、倫理道德、醫學心理、法律素質是對醫務工作者的最基本的要求。因此，要將專業基礎理論課程所學內容通過該模塊進行實踐。依據中國醫師人文醫學執業技能標準化技術委員會提出的人文醫學執業技能培養模塊內容，結合相關課程，筆者認為實用技能模塊應主要包括人文醫學緒論、醫師的專業精神和職業精神、醫學倫理和道德規范、和諧醫患溝通模式、醫學心理及應對壓力的技能、醫療實踐法律處理、人文性采集病史的技能及人文服務能力、團隊及團隊合作技能等_5]。人文醫學執業技能考試側重于實用技能的考查，很多情景問題解決題通過情景模擬、角色互換、案例分析、實地觀摩學習等方式，幫助廣大醫師加強團隊合作，了解患者心理，提高法律素質]。筆者在醫學倫理、衛生法規等很多課程的教學內容和方法中也比較注重對學生進行情景模擬訓練，采用分組討論、啟發提問、醫患模擬、案例分析等很多方法注重培養人文醫學執業技能。針對一些專家提出的人文醫學執業技能培養不能一味強調規避道德和法律責任的風險，不能過于注重實用性原則，不能過多要求“做一個不違規的醫生”等問題l8]，人文醫學執業技能的培養一定要以人文精神為核心，使醫務工作者醫德和醫技并重，否則技能的作用就僅停留在工具層面而已。

2．2加強人文醫學執業技能培養的連續性和終身性

醫學人文教育的方法和途徑多種多樣，它不僅包括課堂的理論講授和實踐的人文醫學執業技能的培養，同時還是潛在的醫學人文素質，需要進行長期引導和培養。醫學人文教育側重于靈魂、精神，講的是素養，卻又不同程度地體現在各個方面，包括認知、行為、情感、態度等。如果說專業學習有賴于專業實踐技能的訓練，那么作為人文醫學執業技能的核心——以人為本的人文精神的塑造則需要醫學人文教育點點滴滴和潛移默化的熏陶。單靠課堂與書本的“灌輸”是遠遠不夠的。需要校園文化、社會大環境的支撐。人文醫學執業教育應貫穿醫學教育的始終，但在不同時期、不同學習階段又有所不同。筆者調研時發現，醫學新生、臨床實習生對醫生的職責、醫院的職能和自己責任的理解是完全不同的，新生對醫學的認識和醫生使命的理解更加趨于理想化，實習生在理想與現實交集的醫院感受著醫患關系的種種問題，醫院及帶教醫生作為他們走向臨床的指路人，在醫患關系、醫德醫風等很多問題上對其影響很大。應針對不同年級的學生展開不同教學模式。但職業的認同感，醫學人文精神的培養應該是貫穿始終的。如何在臨床實踐中學會關愛患者，如何在處理醫療糾紛中學會依法行醫和與人溝通，這些都是醫學人文教育迫切要解決的。在實踐中，最受學生歡迎的課程是衛生法規、醫學心理學，學生認為需要用法律來保護自己合法行醫，因此重視法律；醫學心理學在實際工作中有助于與患者溝通和解決問題，因而受到歡迎；而醫學哲學等很多課程學生都認為課堂上感動一陣，思考一下，到醫學臨床上根本用不上，從而不夠重視。如何使人文醫學執業技能等課程成為學生喜愛并終身受益的課程，使學生思考問題不再從功能性、功利性為出發點，是需要學校、醫院、社會共同解決的問題。因此要針對不同階段的學生的思想特點和實際情況進行人文醫學執業技能教育，創建適合其教育發展規律的培養模式。杜治政教授在“首屆全國人文醫學教育暨醫院服務論壇”上曾指出醫療實踐中出現的“五輕五重”即重疾病，輕病人；重治療，輕護理；重實證檢驗，輕病人體驗；重器官的恢復，輕心理的調理；重技術處置，輕倫理社會思量。應結合這些社會問題在醫學人文教育中進行人文醫學執業技能教育。但醫學人文教育和人文醫學執業技能的培養都不是一蹴而就的，其具備持續性、序貫性、終身性的特點，不管是在學校、還是在醫院及社會，人文精神的培養在社會風尚、醫院管理、醫德醫風醫技建設中都是一個系統和長期的工程。新醫改方案按照黨的十七大精神，提出了建立中國特色的醫藥衛生體制，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。要合理分配醫藥衛生資源，建立健全我國基層公共衛生服務和醫療保障體系，加強醫療機構改革，建立合理的大病去醫院，小病去社區的醫療體系。根據新醫改方案，國家將加強基層醫療衛生隊伍建設。為鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務機構和村衛生室培養大批醫療衛生人員。采用多種優惠政策鼓勵高校醫學畢業生去中西部地區鄉鎮衛生院工作。依據社區衛生服務的要求，將培養大批居民健康的守門人——社區全科醫生。根據醫學教育的發展目標要求，結合基層衛生保健體系的需要，很多醫學院校開始招收農村全科醫師方向專業學生。該專業在整體上優化醫學課程結構，以服務基層社區為導向，所學內容與社區衛生服務包括的內容緊密相連如以居民健康問題為主要目的的社區健康診斷、健康教育學等。因此，要結合新的醫學教育目標要求，完善服務基層衛生保健的人文醫學執業技能培養體系。確保人文知識的學習運用與醫學、衛生保健的需要相結合。醫學技術的發展，知識的更新，醫學教育不可能在醫學院校一次完成，需要終身教育體系的支撐，醫學人文教育的最終目的就是要讓醫學實踐者樹立起“仁”的信念，樹立“以患者為中心”的觀念，時時體現醫生內心對患者謙遜與關愛的情感。因此，人文醫學執業技能的培養要以醫學人文教育為載體，以人文精神為核心，結合醫學人文教育的目的、內容、途徑，建立理論與實踐相結合的人文醫學執業技能教育模塊；加強人文醫學執業技能培養的連續性和終身性，完善服務基層衛生保健的人文醫學執業技能培育體系。培養醫學實踐者具有對生命深切關懷的人文精神，是醫學人文教育的最終追求，也是人文醫學執業技能培養的最終目的。