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1資料與方法

1．1一般資料

某年萬州考點考生成績數(shù)據(jù)庫。中醫(yī)類實際有1054名考生參考，其中228名考生成績不合格（＜60分），不合格率為21．6％。成績不合格考生類別結構為：有規(guī)定學歷中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（代碼為140，以下均用代碼［1］）10人，占4．4％；有規(guī)定學歷中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（240）64人，占28．1％；中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師（150）1人，占0．4％；中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（250）124人，占54．4％；師承和確有專長中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（340）7人，占3．1％；師承和確有專長中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（440）22人，占9．6％。

1．2方法

一是從考生的學歷層次結構、畢業(yè)院校和工作單位等方面，分析成績不合格考生的分布情況，比較不同來源考生所掌握的實踐技能差異；二是對實踐技能考試的3類14個項目答題情況進行統(tǒng)計，分析考生所掌握的實踐技能存在的突出問題，為醫(yī)學教育提供有益借鑒。

1．3統(tǒng)計學處理

在ACCESS數(shù)據(jù)庫中按統(tǒng)計要求進行分類篩選，需統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS16．0軟件包處理，進行相關分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2．1考生的工作單位、學歷層次、畢業(yè)學校不同，成績不合格率有顯著性差異。來自鄉(xiāng)村和個體診所的考生不合格率較高，其中個體診所的考生不合格率最高，達27．4％（見表1）；學歷層次較低的考生不合格率較高，其中無規(guī)定學歷的考生（340和440）不合格率最高，為37％；跟師學徒、中專學校與高校的畢業(yè)生合格率有顯著性差異，其中跟師學徒者不合格率最高，達35．8％。

2．2成績不合格考生實踐技能水平較差。從228名成績不合格考生的各項成績來看，考生實踐技能水平較差，問題比較突出。答題最突出的問題是歸納主訴、辨病辨證依據(jù)、基本技能操作、體格檢查、臨床答辯和病史采集等問題。140和240兩類考生，50％以上的病史采集，歸納主訴不合格；150和250兩類考生，60％以上的西醫(yī)診斷依據(jù)、歸納主訴、病史采集均不合格；340和440兩類考生，70％左右的歸納主訴、體格檢查、臨床答辯不合格。詳見表4、5。表5成績不合格考生各站分布比例（％）考站140和240150和250340和440第一站20．330．617．2第二站47．352．455．2第三站63．576．675．9計算方法為：某類某站成績不合格人數(shù)÷該類考生不合格總人數(shù)×100％。某站成績不合格指該生該站總成績不及評分標準的60％。

3討論

3．1存在的問題

（1）基礎知識薄弱，基本技能較差。在寫病歷時，歸納主訴的能力普遍較差，不合格率占50％以上，所歸納的主訴要點不全、重點不突出、不能導出第一診斷，更有甚者原樣照抄病歷資料上的癥狀和體征?？忌狈膊〉恼w認識，辨病辨證的能力差，不合格率達40％以上；在臨床答辯時，有60％左右的考生不能正確回答關于一些常見病證的問題；有近60％的考生病史采集的能力較差，不能圍繞主訴通過問診收集病情資料。考生對中醫(yī)、西醫(yī)的常規(guī)診療技能未完全掌握，這體現(xiàn)在30％以上的考生基本技能操作不合格。常見的問題是舌診、脈診、針刺、灸法、推拿手法等中醫(yī)技能不能正確操作，有的考生甚至不知道脈診的三關，不會用毫針。有50％的考生體格檢查不合格，未掌握聽診、叩診、觸診、無菌術等西醫(yī)基本技能，考試時反映出部分考生不會叩診等操作，更有甚者不知道判斷生命體征的方法。本考點出現(xiàn)的問題，反映出許多共性問題，在全國各地考點或多或少都存在。

（2）缺少再學習的環(huán)境，繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓力度不夠。由于大部份考生在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位工作，有的還是個體診所，所以考生繼續(xù)學習的機會較少，缺乏相互間的交流學習，更缺乏像條件好的醫(yī)院那樣的規(guī)范化分級管理和查房制度，這極不利于診療技術的鞏固和提高。正如有的考生所言，“平時根本沒這樣做”、“原來會操作，現(xiàn)在已經(jīng)忘了”。這說明，部分考生平時工作時沒有規(guī)范化診療，給患者看病時，只是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，時間久了，就疏于對疾病的系統(tǒng)診療，所以就有50％以上考生體格檢查不合格，有近60％考生病史采集不合格。表1就顯示了來自條件越差的醫(yī)療單位，不合格率越高，如來自個體診所的考生，不合格率達27．4％。造成上述問題的原因，除了考生自身原因以外，還存在著繼續(xù)醫(yī)學教育的力度不夠，對其管理不嚴等問題。因為在這些基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，除自學外，學習的機會少，約束力差，特別是跟師學徒者，更需要進行系統(tǒng)學習。

3．2幾點建議

（1）校院合作把好醫(yī)學教育質(zhì)量關，扎實醫(yī)學生的基本功?？忌膶嵺`技能水平較差，除了考生遺忘等因素外，更多的原因是在學校學習沒有學到規(guī)范而扎實的實踐技能，在醫(yī)院實習、工作時規(guī)范化培訓不到位。考生的成績與在校期間的專業(yè)成績呈現(xiàn)出正相關［7－8］，所以醫(yī)學院校一方面要重視“三基”并強調(diào)理論與實踐的密切結合、重視醫(yī)學知識的綜合應用、重視臨床實踐能力，另一方面又要避免陷入“應試教育”［9］。醫(yī)學院校應按照臨床醫(yī)學工作的基本能力要求，納入醫(yī)師準入標準，加大教學改革力度，細化實踐技能項目，規(guī)范操作技術，強化技能考核。如莫春梅等結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師改革探索《中醫(yī)內(nèi)科學》改革，聶景蓉等［11］探索《診斷學》改革，以及文獻［11－13］探索《針灸學》改革等值得借鑒。醫(yī)院在學生實習階段，應結合臨床進一步規(guī)范和強化學生的實踐能力，注意培養(yǎng)學生的整體觀念和辯證論治的能力，強化全面系統(tǒng)規(guī)范診療的意識，盡量避免以點代面，減少漏診誤診。同時，對剛參加工作的醫(yī)學畢業(yè)生應實施規(guī)范化培訓。

（2）衛(wèi)生行政部門要健全繼續(xù)醫(yī)學教育機制，促進基層醫(yī)生診療水平的提高。要健全繼續(xù)醫(yī)學教育機制，加強對農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生的繼續(xù)教育力度，為基層醫(yī)療工作者創(chuàng)造學習提高的機會，如舉辦培訓班和學術交流會等。對跟師學徒者，有必要專門為他們舉辦學習班，加強“三基”培訓，并鼓勵其參加學歷達標學習，使他們在繼承專長的同時，也能規(guī)范處理常見病證。同時，有關部門也要加大對基層醫(yī)療機構的監(jiān)督管理力度，對醫(yī)務工作者定期進行技術考核或考評，對不符合要求的進行停業(yè)整頓，以促進醫(yī)務人員技術水平的提高。

（3）考生要重視醫(yī)師資格考試，認真復習全面提高技能水平。醫(yī)師資格考試的主要目的是檢測考生的真實水平，促進醫(yī)師診療技術的提高。考試的要求是入門水平、基本要求，但要全面考核?？忌獙⒖荚嚭蛯W習有機地結合起來，要明白學習才是目的，考試只是檢測學習效果的一種手段。在復習時，要全面系統(tǒng)，查漏補缺，將自己的知識進行系統(tǒng)化，進一步規(guī)范各項診療技能，努力提高防病治病的能力。當然，考生也要對考試的內(nèi)容、方式有所了解，這樣才能有的放矢，有針對性地學習提高，并減少失誤?？忌部梢詤⒓酉鄳呐嘤柊?，在有經(jīng)驗的老師系統(tǒng)講解下進行學習。相信考生通過努力，定能順利通過考試，早日擔負起“健康所系，性命相托"”的重任。

作者：蘇緒林陳瓊單位：重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校教務處