本文作者：張雯陳文華闞世鋒作者單位：上海市第一人民醫院康復醫學科

目前我國現有各類殘疾人約8300萬，還不包括慢性病患者、老年人和急性病恢復期患者，真正得到康復服務的人不足10%。由此可見社會對康復的需求量之大。2008年四川汶川大地震后傷員的康復工作突顯成效，引起全社會的普遍關注，同時暴露出中國康復醫學發展的滯后，與我國經濟發展、其他臨床學科的發展明顯不匹配。衛生部提出，促進康復醫學的發展，充分發揮康復醫學早期介入、扶助臨床的作用，為傷病急性期、恢復期存在軀體或內臟功能障礙的患者，提供早期的康復醫學專業診療服務。2008年3月國家了《中共中央國務院關于促進殘疾人事業發展的意見》，將殘疾人康復納入國家基本醫療衛生制度和基層醫療衛生服務內容，逐步實現殘疾人人人享有康復服務。這些是康復醫學發展的動力，也預示著康復醫學發展的廣闊前景。

康復醫學和臨床醫學關系密切，互相滲透。例如心肌梗死、腦卒中、腦外傷、脊髓損傷等，患者需要早期活動和功能鍛煉，以縮短住院時間，提高功能恢復的程度。疾病急性期開始的所有醫療內容都含有康復的意義，承擔醫療第一線任務的綜合醫院是康復的最佳場所，以提高人的整體功能，提高生活質量為目標康復的地位越來越重要，但現階段的醫療思想仍以“治病救命”為主，臨床醫師對康復的觀念較為匱乏。

21世紀臨床醫學生，在學習期間就應該掌握康復醫學的基本概念與技能。康復醫學是一門實踐性、應用性很強的學科，社會科學技術的高度發達使得越來越多的高、精、尖技術應用于康復領域，知識更新速度越來越快，如何結合學校原有的人才培養目標和生源情況，針對本學科特點，采用切實可行的教學方法，培養臨床醫學生的疾病康復意識，提高學生分析問題、解決問題的能力，激發學習興趣，從而挖掘自身潛能，培養創新能力，是擺在我們面前的重要課題。

我們現階段康復醫學教學對象為臨床醫學生，教學重點是使學生了解康復醫學的基本理念和主要操作技能，致力于使學生能夠結合臨床知識，充分理解康復醫學的重要性，以便在將來的醫學實踐中綜合應用，康復醫學是迫切需要整合教學的，但目前學校的課程設置尚無法滿足這種需求，且根據大綱的要求現有的課時數是遠遠不夠的，所以在教學功能上應該向教會學生學習的方向上轉換。在教學中引進PBL概念，突出學生主體地位，強調學生的積極主動參與、師生間的互動，強調學生對于理論知識的運用能力，以小組為單位，強調團隊工作，以病人為中心，增強同學的溝通能力和團隊合作精神，培養新時期素質全面的優秀的臨床醫學生。

一、臨床實習前OSCE考核方案

1.編寫病例、制定評分表：所有工作均由經過OSCE培訓的口腔專業臨床骨干教師及實驗室教師組成的專業教師團隊共同完成。根據教學大綱要求，制訂考核大綱和實施方案，并進行集中討論和修訂。組織骨干教師編寫臨床病例，制定評分標準。選擇編寫具有實際應用價值的常見病例，多數病例需要進行分析鑒別，診斷不完全清楚，具有多種可能性，需要進一步檢查確診，而不是經過幾個病史提問就能作出診斷簡單的病例。

2.標準化病人的培訓：由專業教師團隊負責標準化病人（SP）的相關培訓工作。招募有一定基礎的低年級五年制口腔專業本科生作為SP，通過面試挑選表演能力、溝通技巧較為突出的學生。培訓時間為5周。第1～3周：了解OSCE、觀摩病例、角色排練，培訓教師回答SP疑問，講解或通過視頻讓SP熟悉病例的模仿要點。第4周：強化訓練，針對在前期培訓中出現的問題進行集中指導。第5周：SP評估，SP在考核前接受訓練教師、專業學生的評估。

3.考站設置：以口腔醫學實驗中心和臨床模擬實驗室為依托，設置6個考站，涵蓋進入臨床實習后的主要常規知識和技能操作。每一站的考核內容都經過非常細致的規劃，學生在每一站的表現，都能夠客觀地表現在成績單上。其中標準化病人（SP）考站1個，模擬考站（臨床操作技能）1個，教師考站4個，歷時120分鐘SP考站要求學生對SP病情進行初步診斷，包括病史采集，口腔專科檢查，診斷及治療計劃，其中包括對溝通能力和問診技巧的考察。模擬考站要求學生按時完成一項隨機抽取的臨床技能操作（時間按操作項目規定），如窩洞制備、制取印模、打結、縫合等。教師考站由口腔專業臨床教師擔任主考，要求學生先從考題中隨機抽取1個，準備5min時間，再回答教師的提問。

4.OSCE考核實施過程。提前將考核標準及考試流程告知學生。每一站點除了考官外，分別指定1名工作人員在考站外維持秩序，考場外粘貼考核流程圖和考場需知，考場內各站點有醒目的指示牌，考站間相隔一定距離，防止相互干擾。將學生隨機分成6組按順序依次進入各自考站，考核結束后輪換，在全部考核結束后每站考官提交并匯總成績單。

5.問卷調查。在考核結束后，我們對2012年參加的2008級本科生40人和2013年參加的2009級本科生40人進行了問卷調查，了解學生對OSCE考核模式的態度。

1對象與方法

1.1對象

2013年4月17日，對某校臨床醫學八年制擬畢業的40名2005級學生進行考核。其中男24人，女16人。年齡24～28歲，平均(25.23±0.72)歲。

1.2方法

依據建立的由理論考試、床邊考核、外科技能操作考核3項一級指標、7項二級指標和8項三級指標構成的臨床醫學八年制臨床能力指標體系進行考核。筆試、床邊考核和技能考核權重分別為0.34、0.36和0.3;其中筆試包括影像識別、心臟聽診、心電圖識別和病例分析，床邊考核包括病史采集、體檢和外科情況、綜合分析和病歷書寫，技能考核分為內科操作(胸穿或腹穿)、外科操作(切開縫合)和急救操作(插管或呼吸機)。

1.3考核流程

一、教學對象和方法

1．教學對象。

教學對象為我校2007級、2008級臨床醫學八年制學生，對照組28人;實驗組29人。

2．教學內容。

對照組和實驗組所用教材均為人民衛生出版社出版的統一教材。

3．教學方法。

學校（院）要對醫學生進行傳統文化、社會道德、職業道德、醫德醫風、形勢政策、心理健康、理想信念、民族精神8方面的教育，將顯性德育與隱性德育融合，明確教育主體，深入教育客體，讓醫學生在內容豐富、形式多樣、潛移默化中健康成長，全面提升綜合素質。縱觀當代醫學生德育，其方向是培養5種人：全面和諧發展的健全人，有責任感的社會人，承載五千年中華文明的中國人，中國特色社會主義合格建設者，可靠的醫學事業接班人。因此，要轉變原有的業務能力本位觀，樹立全方位的素質教育本位觀，這既是醫療事業發展的需要，也是醫學人才培養的時代需求[2]。

顯性德育途徑

顯性德育途徑主要是被納入學校（院）教學體系的課程。這種教育途徑需要將醫學與人文、智育與德育相融合，注重醫學生專業知識的掌握、業務技能和人文素養的提升，推進素質教育，體現“育人為本、德育為先”的理念，具有“健康所系、性命相托”的醫學道德水準。顯性德育可以歸納為“兩結合”、“兩轉化”：“兩結合”即基礎理論與臨床實踐相結合，學校（院）教育與社會實踐相結合。“兩轉化”即德育客體向主體轉化，單一價值向多元價值轉化。

基礎理論與臨床實踐相結合進入臨床階段，醫學生感到時間緊、任務重，呈現出不集中、需求高的特點。有調查顯示，他們認為較好的教學方式中，居于前三位的是看教學錄像（占27．2％）、自由討論（占21．4％）、演講（占14．6％），其后為組織聽報告（占11．7％），集中學專題（占9．8％）、寫小論文（占7．6％）、一般講授方式（占3．7％）等[2]。可見，教學手段需要豐富、適時、適度。針對醫學生特點，學校（院）以觀看錄像、名人講談、收聽報告、撰寫論文、自由辯論等方式，將自己學與集中學相結合，將理論與實踐相結合，將做人與做事相結合，幫助學生樹立正確的世界觀、人生觀和價值觀，加強社會公德、職業道德等方面的教育，培養醫學生“扶傷濟世、敬德修業”的精神，正確處理新形勢下國家、社會、集體和個人的利益關系，將自我價值與社會價值相統一。

學校（院）教育與社會實踐相結合學校（院）教育是一個全方位的工程，社會實踐是一種富有成效的德育活動。對醫學生在臨床實踐階段開展的德育，既要貼近臨床實際，又要保持形式新穎，還要融入學生生活。學校（院）在組織學習、培訓的基礎上，開展愛國主義教育、健康宣傳咨詢、文藝匯演、自由辯論賽和對抗賽、貼近大自然等活動，使醫學生開闊視野、獲取知識、提高能力，有效地將理性思維和感性認識相結合、課內教育與課外實踐相結合。

德育客體向主體轉換傳統德育強調的是對醫學生進行說教，醫學生處于接受者的客體地位。然而，面對社會和時代不斷發展變化的趨勢，要使醫學生變被動為主動，實現德育的主體轉換。這種轉化，體現了真正意義的公開、公平。1956年，Bloom等人提出PBL教學法的概念，此后在世界醫學教育領域中被廣泛采用并得到較高評價，其優勢在于臨床思維的培養和訓練。假如針對臨床實踐階段醫學生德育采用PBL教學法，不僅能打破傳統說教式和灌輸式的教育局面，變被動為主動，還有利于醫學生自主學習意識的提高與臨床實踐能力的提升，變依賴為獨立。