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病歷整改措施范文第1篇

【關(guān)健詞】病案 質(zhì)控 醫(yī)療質(zhì)量

【Abstract】Todiscuss the effective measures for the quality control of the medical record to accelerate the quality of thedocumentation of the medical record further. Retrospectively analyse the practice of the quality control of the medical record，we establish a better administrativesystem according to the multiplestandards. Through the way of enforcing training，strengthing the inspection，and rectification measures，the records in class C isdown to zero. And the whole quality of the medical records make large progress，as thesame time the quality ofhealth care accordingly improve than before.

病案記錄承載著患者的診療過程，不僅為調(diào)取患者既往醫(yī)療信息提供了便利，也為統(tǒng)計科研數(shù)據(jù)提供了信息資源庫，同時為醫(yī)療保險、勞動鑒定、司法訴訟、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定法等提供相應(yīng)的憑證資料。與此相對應(yīng)的病案質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。加強病案質(zhì)量控制，既有利于維護患者的合法權(quán)益，又能提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量。我院的病案管理工作得到了專家的廣泛認(rèn)可，在相關(guān)考核中取得了好評。本文就我院病案質(zhì)量控制工作中的一些體會與大家交流探討。

一 病案質(zhì)量管理的原則

病歷質(zhì)量的管理是醫(yī)院管理的核心體系之一，科學(xué)落實相應(yīng)的管理體系，必然帶來醫(yī)院整體內(nèi)涵素質(zhì)的提高。病案的管理必須秉著標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、系統(tǒng)化的原則。通過序貫考核評價及相關(guān)評價意見的反饋、整改等綜合措施，我院病案合格率不斷提高，杜絕了丙級病歷，甲級病歷率達到95.3％以上，同時醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵也同步得到提高。目前，我院工作的重點是監(jiān)控乙級病歷，并不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

二 病歷質(zhì)量管理組織體系

嚴(yán)密的質(zhì)控組織是醫(yī)療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質(zhì)量控制在常規(guī)四級監(jiān)控體系的基礎(chǔ)上，經(jīng)過不斷調(diào)控管理，實行五級監(jiān)控體系，包括了醫(yī)療質(zhì)量委員會、質(zhì)控中心辦公室、以科室為單位的質(zhì)控小組、科內(nèi)實行以主診醫(yī)師負(fù)責(zé)的主診小組單元、以醫(yī)務(wù)人員為個體的質(zhì)控單元。日常工作中，五級組織環(huán)環(huán)相連，各個部分相互聯(lián)系構(gòu)成了一個完整的評價和自我完善的體系。

（一）醫(yī)療質(zhì)量委員會統(tǒng)籌全院的醫(yī)療質(zhì)量管理，每季度召開一次會議，討論、制定院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理條例，聽取質(zhì)控中心向其匯報季度工作總結(jié)，提出下一步工作計劃，對嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量缺陷案例進行分析、并對其缺陷做出處罰及落實整改全院措施。

（二）質(zhì)控中心辦公室實施對全院醫(yī)療質(zhì)量的考核，根據(jù)考核體系落實相應(yīng)考核內(nèi)容，匯總、分析考核結(jié)果，質(zhì)量評級和扣分與獎金及晉升掛勾。同時向醫(yī)療質(zhì)量委員會提出建議，以利于制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進措施。具體到病案的質(zhì)量管理，每月組織考核專家組成員對所有存在臨床病歷科室進行病歷質(zhì)量考核，考核對象為終末病歷、運行病歷考核，采取定期檢查和不定期抽查相結(jié)合方式。對存在的問題及時匯總后反饋臨床科室，由科室及時進行整改。

（三）科室主任是科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)人，下轄2至3個主診小組，同時實行主診小組，有利于科主任在承擔(dān)繁重任務(wù)的同時抓好科室內(nèi)部管理。在病歷質(zhì)量控制中，我們規(guī)定科主任必須嚴(yán)格落實各項規(guī)章制度，傳達考核意見、落實整改措施，監(jiān)督主診組的醫(yī)療質(zhì)量。

（四）主診醫(yī)師負(fù)責(zé)主診小組單元內(nèi)部病歷質(zhì)量考核，具體落實組內(nèi)質(zhì)量監(jiān)督，是科內(nèi)質(zhì)控活動的主要承擔(dān)者，包括指導(dǎo)下級醫(yī)師的病歷書寫，側(cè)重于內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)控，是實時監(jiān)控的重要一環(huán)。

（五）醫(yī)務(wù)人員為個體的基本單元是病歷內(nèi)容體現(xiàn)的主體。其通過不斷學(xué)習(xí)自我完善，確保病歷質(zhì)量各個要素的完備及內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

三 我院提高病歷質(zhì)量的一些措施

（一）加強培訓(xùn)管理，組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，開展評比活動。如組織病歷書寫的講座、評比優(yōu)秀病歷、樹立書寫優(yōu)秀病歷標(biāo)兵、組織“三基”培訓(xùn)及考核，建立以能書寫優(yōu)秀病歷為榮的院內(nèi)病歷文化。尤其是將年輕醫(yī)師的病案書寫培訓(xùn)納入必須項目，使其通過不斷的自我充實和改進，及在上級主管醫(yī)師的督導(dǎo)下，在病歷書寫上符合相應(yīng)規(guī)范要求，并在內(nèi)涵質(zhì)量上得到不斷提高。針對行政管理人員組織院內(nèi)外培訓(xùn)再教育，邀請上級單位知名專家講座，提高管理能力。

（二）建立健全院外考核、院內(nèi)考核體系。我院根據(jù)具體實際情況，制定了適合本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核的績效評價體系。以醫(yī)院質(zhì)量管理年和醫(yī)院等級評審為契機，在迎接上級主管部門質(zhì)量考核同時加強院內(nèi)考核，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

1.重視院外考核時上級專家的匯總分析意見，其不僅是對我院考核的全面點評，也有利于了解我院與優(yōu)秀管理醫(yī)院的差距。

2.院內(nèi)考核實行終末病歷考核、運行病歷考核兩種方式。終末質(zhì)量控制實行科室控制、病案室篩選后及時反饋經(jīng)治醫(yī)師、逐月集中抽查、不定期抽查相結(jié)合方式。匯總后由質(zhì)控中心按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)打分，重點監(jiān)控乙級病案，核實后對經(jīng)治醫(yī)師落實責(zé)任談話、相應(yīng)科室落實整改，嚴(yán)重的提交院質(zhì)量委員會討論分析、定性。對評比出的優(yōu)秀個人、先進科室，年終給予表彰獎勵，實行明確的獎懲制度。運行病歷考核注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。包括院部每周行政查房，除對現(xiàn)住院病歷進行抽查外，醫(yī)務(wù)部對危重、重點病人實時監(jiān)控，重點加強手術(shù)病例及“六類特殊住院病例”的匯報及管理。督查手術(shù)病例的術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完善，包括術(shù)前手術(shù)風(fēng)險評估及是否符合手術(shù)分級管理規(guī)范的要求，對未能按照要求完善術(shù)前準(zhǔn)備的，責(zé)令暫停手術(shù)；督查六類特殊住院病例的相關(guān)制度的執(zhí)行情況，如診斷不明、療效不佳病例的討論記錄，危重病例科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師的查房記錄，二次手術(shù)病例的規(guī)范術(shù)前討論記錄及醫(yī)患溝通記錄，嚴(yán)重并發(fā)癥病例是否及時采取有效治療措施。對存在問題及時反饋，院周會上通報。

3.運行病歷監(jiān)控及終末病歷監(jiān)控雙管齊下，兩種方案在實際運行過程中是互為補充，平行共重的。以往的病歷質(zhì)量考核側(cè)重于終末病歷考核，帶來了臨床醫(yī)師在病歷的完成上不注重時效性，包括不及時書寫病程記錄，經(jīng)治醫(yī)師不及時簽名，上級醫(yī)師不及時審批，醫(yī)患溝通忽視書面告知等，導(dǎo)致在檢查時，病歷往往缺少完整性。住院病人發(fā)生醫(yī)事爭議時，如患方提出封存病歷，院方舉證倒置常存在缺陷。針對存在的問題，我院制定了運行病歷質(zhì)量考核細(xì)則，對運行實時病歷質(zhì)量考核，側(cè)重于病歷完成的時效性。通過加強運行病歷考核，終末病歷質(zhì)量也得到相應(yīng)提高。

（三）針對質(zhì)控體系的各個層面，落實整改措施

1.質(zhì)控委員會對全院存在的普遍問題經(jīng)討論后下發(fā)成文文件，由各科室統(tǒng)一落實。我院的醫(yī)患溝通記錄，以前采取經(jīng)治醫(yī)師與患方溝通后在病程記錄中書寫的形式，反映在各科病歷中的溝通格式、次數(shù)、內(nèi)容要求均存在不同，經(jīng)質(zhì)控委員會討論后在病歷中建立統(tǒng)一的醫(yī)患溝通專用表格，對患者入院后何時進行溝通、溝通的內(nèi)容要求等均有具體的規(guī)定，尤其對危重病人的病情、疾病可能產(chǎn)生的不良預(yù)后、實施的重大手術(shù)治療、長期住院病人病情出現(xiàn)的變化、涉及出院的后續(xù)治療告知納入必須告知內(nèi)容，并列入病案質(zhì)量考核內(nèi)容之一，與績效考核相掛鉤。我院堅持落實考核以來，病案整體質(zhì)量得到相應(yīng)提高。

2.質(zhì)控中心辦公室是實施病歷質(zhì)量考核的重要環(huán)節(jié)，起到了承上啟下的作用。在實踐中對在質(zhì)量檢查中存在的問題及時分析、反饋，提出改進意見，堅持檢查與反饋相結(jié)合，使質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)從制定、執(zhí)行至檢查、分析，再反饋監(jiān)督、改進提高，形成一個良性循環(huán)。每月對科室下發(fā)質(zhì)量檢查通報，每季度發(fā)放醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督意見書，意見書涵蓋對科室每季度病歷檢查缺陷的匯總，要求科室提出相應(yīng)的整改意見，所有臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)并落實簽字后及時返還質(zhì)控中心辦公室審核。對部分存在明顯缺陷的及時發(fā)放意見書，并與經(jīng)治醫(yī)師建立談話學(xué)習(xí)制度。

3.以科主任為首的質(zhì)控小組對在日常工作中監(jiān)控科內(nèi)病歷質(zhì)量，重點在于落實對運行病歷的實時監(jiān)控，其次完成質(zhì)控中心責(zé)令整改措施，并組織落實科室醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的學(xué)習(xí)，科內(nèi)實行自我督察及自我整改，記錄在質(zhì)控小組活動記錄中。

4.主診組側(cè)重于對自我檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行內(nèi)部整改，將存在的缺陷杜絕在初始環(huán)節(jié)，同時完成上級部門下發(fā)的專項整改意見。

5.醫(yī)務(wù)人員是落實整改措施的個體，主要是完成缺陷內(nèi)容的學(xué)習(xí)，通過不斷完善自身素質(zhì)達到提高病歷書寫及內(nèi)涵的目的。

四 借助信息化系統(tǒng)同步提高病歷質(zhì)量

各國對電子醫(yī)囑錄入、電子病歷也做了很多的探討，如To Err ishuman: building asaferhealthsystem[2]及Crossing the Quality Chasm：A Newhealthsystem for the 21st Century[3]兩份著名醫(yī)學(xué)報告的發(fā)表，強調(diào)了使用信息技術(shù)提高患者安全和質(zhì)量控制。在美國the veteranshealth administration(VA) 廣泛使用的electronic medical record(EMR)，已實現(xiàn)無紙化操作。國內(nèi)隨著醫(yī)院管理在信息化方面的不斷推進，越來越多的醫(yī)院將患者的診治過程納入信息化操作。其對患者的信息錄入、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、查詢等帶來的優(yōu)勢必然超過傳統(tǒng)方式。目前我院也將信息化全覆蓋納入管理目標(biāo)，電子病歷正在我院逐步得到推廣，從實施電子病歷的病區(qū)來看，病歷質(zhì)量控制較未實行科室有進一步提升，也更有利于病歷質(zhì)量實時監(jiān)控、終末病歷的管理。隨著信息化的不斷發(fā)展完善，如何更好的實行電子病歷質(zhì)量監(jiān)控仍需我院學(xué)習(xí)。

病案管理是一門擁有較多傳統(tǒng)理念的學(xué)科，已正式成為檔案學(xué)的一個分支，并成為一門特別的學(xué)科，自身有著涉及多學(xué)科、多部門的特點。隨著相應(yīng)學(xué)科的不斷更新、完善和發(fā)展，也勢必導(dǎo)致病案管理與時展的同步性。病案管理的工作人員也需要不斷更新知識，提高自我素質(zhì)，同時通過加強多部門管理和監(jiān)控，引起管理體系中各個層面的注重，有利于不斷提高病案管理水平。

參 考 文 獻

[1] 程曉斌，朱錫光，顏偉，等.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的影響因素與對策[J].中國醫(yī)院管理，2007，27(3):47-49.

病歷整改措施范文第2篇

醫(yī)院建立、健全完善的四級病案質(zhì)量監(jiān)控組織，保證病案質(zhì)量監(jiān)控工作落實到實處。有人管、有目標(biāo)、有檢查、有結(jié)果、有獎懲。

(一)科室一級病案質(zhì)量的自我監(jiān)控

由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士組成一級病案質(zhì)量監(jiān)控小組。每周自查自控本科或本病區(qū)的病案質(zhì)量，不斷提高實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師、院醫(yī)師和主治醫(yī)師病案質(zhì)量意識和責(zé)任心，科室應(yīng)有病歷質(zhì)控記錄本，每周一次，要求有具體病案質(zhì)量問題以及分析，改進措施及實施回饋記錄，責(zé)任人及質(zhì)控員、科主任要有簽名；建立每月病案質(zhì)控分析記錄本及整改意見報病案科。

一級質(zhì)控小組是源頭和環(huán)節(jié)管理最根本、最重要的質(zhì)控組織。

(二)病案室質(zhì)控員二級病案質(zhì)量監(jiān)控

病案室對病案歸檔、整理、編目、錄入、病案質(zhì)量檢查，有嚴(yán)格檢查把關(guān)的責(zé)任，發(fā)現(xiàn)資料缺失，主要診斷選擇填寫錯誤，手術(shù)名稱不全面等質(zhì)量問題的病案，立即通知臨床醫(yī)師，限定在24小時內(nèi)補寫和修改。病案質(zhì)控員定期將檢查結(jié)果向醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科匯報，建立獎懲制度，與科室及個人的獎金掛鉤兌現(xiàn)。要有每月病案質(zhì)量檢查記錄本以及檢查結(jié)果、科室病案質(zhì)量分析說明匯總后，備案并上報醫(yī)務(wù)科或護理部，要建立病案質(zhì)量控制分析記錄本，具體要有病歷號，質(zhì)量問題說明，通知責(zé)任人的簽名，以及整改后符合要求的備注，以及處罰獎懲記錄。

(三)醫(yī)務(wù)科、護理部三級病案質(zhì)量監(jiān)控

醫(yī)務(wù)科是醫(yī)療行政管理主要部門，護理部是護理工作主管部門，其日常檢查和抽查帶有權(quán)威性。醫(yī)務(wù)科、護理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽檢各病區(qū)和門診各科病歷。每月依據(jù)病案科的檢查結(jié)果分析，要有全院病案質(zhì)控分析記錄本，提出整改意見及具體處理辦法備案并有整改實施方案記錄本，提交病案質(zhì)量委員會決議。

(四)質(zhì)量管理委員會四級病案質(zhì)量監(jiān)控

病案質(zhì)量管理委員會是醫(yī)院病案質(zhì)量管理的最高權(quán)威組織，主任委員和副主任委員應(yīng)不定期或定期，定量或不定量，普查與抽查全院各科病案，審查和評估各科的病案質(zhì)量，特別是內(nèi)涵質(zhì)量。抽查可以側(cè)重重大搶救、疑難病案、死亡病案、手術(shù)后10天之內(nèi)死亡病案或有缺陷、糾紛、差錯、事故的病案。從中吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，提高內(nèi)涵質(zhì)量。

建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并由分管領(lǐng)導(dǎo)安排相關(guān)人員負(fù)責(zé)落實，使該項工作常態(tài)化，要求各科室每月對出院病案進行質(zhì)控自查、登記、形成報告表，每月對現(xiàn)癥病案、歸檔病案進行抽查以及醫(yī)務(wù)科、護理部的整改意見作出通知性決議，并向科室以書面形式反饋，并有整改責(zé)任人、科室負(fù)責(zé)人、具體實施情況反饋記錄本；每季在醫(yī)療質(zhì)量分析會上對病案質(zhì)量檢查情況進行分析，提出整改措施，要有每季度質(zhì)量分析會議記錄本。

甘谷縣中醫(yī)院病案質(zhì)控流程圖

質(zhì)控記錄；

每周一次。

質(zhì)控分析；

每月一次。

臨床科室

病歷

檢查

質(zhì)控記錄本

質(zhì)控分析記錄本

病

質(zhì)控

整改

病案質(zhì)量檢查記錄本,每月一次。病案質(zhì)量質(zhì)控分析記錄本，每月一次。

出科

實施

病案科

案

質(zhì)

量

上報

反饋

病案質(zhì)量控制分析本，每月一次；病案質(zhì)控整改實施方案記錄本，每月一次。

管

醫(yī)務(wù)科

護理部

理

體

系

意見

決議

病案質(zhì)量管理委員會

病案質(zhì)控整改實施方案決議記錄本；（每月一次）。病案質(zhì)量分析會議記錄本；（每季度一次）

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病歷整改措施范文第3篇

隨著患者維權(quán)意識逐漸加強，護患沖突時有發(fā)生，護理工作的難度和風(fēng)險不斷提高，為減少科室經(jīng)濟利益損失及社會效益受到影響，對加強護理安全管理提出了更高的要求，現(xiàn)就我科管理的方法和效果介紹如下：

1 方法

1.1 加強安全教育及培訓(xùn)

護理人員責(zé)任心強弱、技術(shù)水平的高低、心理素質(zhì)好壞等決定護理安全的大小。對于工作責(zé)任心差、工作經(jīng)驗少、技術(shù)水平不高的年輕護士，其醫(yī)療護理過程中風(fēng)險性將會大大增加。主要表現(xiàn)在不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和護理操作規(guī)程導(dǎo)致的抽錯血、發(fā)錯藥、打錯針、加錯液體、報錯嬰兒，未按要求巡視病房，沒有及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化，未給病人及時、有效的處理等。而安全措施和安全目標(biāo)的實現(xiàn)需要技術(shù)和管理，更需要每位護士安全意識和態(tài)度的轉(zhuǎn)變。因此，科內(nèi)加強護士法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，《醫(yī)療事故處理條例》實施后，護士法律方面的知識迫切需要提高，所以組織各種形式的學(xué)習(xí)，如法律講座，案例教育等；增強護士法制觀念，當(dāng)出現(xiàn)護理不良事件的苗頭時，馬上召集每位護士分析討論原因，制定出整改措施，杜絕同類事件的再次發(fā)生。在做好在職護士安全培訓(xùn)的同時，對新進護士的安全教育也作為重要的培訓(xùn)內(nèi)容。

1.2 評估護理風(fēng)險，制訂安全管理措施

病人和家屬不合理地要求醫(yī)務(wù)人員“只能成功不能失敗”，處處以指責(zé)和不信任的口氣挑剔醫(yī)務(wù)人員，苛刻的和無理的要求使醫(yī)務(wù)人員不知所措，往往抓住一點小事糾纏不休，是引起醫(yī)療糾紛的原因。所以為預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生，我科制定管理措施如下：

1.2.1 對患者的安全管理

對新入病人認(rèn)真進行護理評估、健康宣教。針對病人具體情況提出防范措施，實行動態(tài)評估，并使用護理安全警示卡，消除患者周圍的不安全因素，正確使用平車、輪椅等用具，做到外出檢查有人陪同。同時每周召開工休座談會，做好住院病員及家屬的安全宣教工作；加強護患溝通，確保醫(yī)護記錄一致性；特別是危重患者護理記錄和嬰兒記錄，一定要做到嚴(yán)格、及時、準(zhǔn)確，尤其是嬰兒性別和出生時間不能出錯。

1.2.2 對護士的安全管理

針對科內(nèi)的實際情況，如病人數(shù)量、工作量，對護士班次實行動態(tài)管理。如病人較多時，科內(nèi)實行彈性排班制，保證工作量高峰段的護士人數(shù)，滿足護理工作需要，從而保證護理安全，減少護患糾紛的發(fā)生。科內(nèi)設(shè)立安全小組 ，發(fā)現(xiàn)問題勤講評、主動向護士長匯報，護士長對小組成員反饋的問題進行分析，提出解決方法，并組織學(xué)習(xí)，從而提高科室護理安全質(zhì)量。

1.2.3 關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理

為了確保護理安全，實行無縫隙管理。科內(nèi)制訂了科間交接流程及交接記錄，如與急診科的交接、與產(chǎn)房的交接，與手術(shù)室的交接、與轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室之間的交接，其交接內(nèi)容主要有病情、生命體征、各管道、皮膚情況、用藥情況、護理措施等，實行科間交接記錄并雙簽字，做到交接清楚、責(zé)任明確。

質(zhì)量管理體系不健全?（質(zhì)量管理體制是護理安全管理的核心），管理制度不完善，質(zhì)量監(jiān)控不力都是造成護理不安全的重要因素〔1〕。所以為確保病人安全，防止醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生，要求護士嚴(yán)格執(zhí)行各項制度、職責(zé)，如查對制度、交接班制度，在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中；尤其對高危病員治療和護理的各個環(huán)節(jié)應(yīng)不折不扣地落實。

1.2.4 護理病歷質(zhì)量的管理

加強護理病歷書寫質(zhì)量管理，科內(nèi)設(shè)立質(zhì)控小組嚴(yán)把書寫關(guān)，納入績效考核。護士長對每份出科病歷檢查簽名，狠抓出科關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時修改，做到未檢查簽名的病歷不出科。對病案室反饋的問題及時整改，并定期講評；要求每位護士能查漏補缺，與病案室做好質(zhì)量互控。

1.2.5 無懲扣性護理不良事件主動報告的管理

科內(nèi)擬定護理不良事件主動報告管理細(xì)則，要求發(fā)生護理不良事件后，護士首先采取補救措施，盡量減少或消除不良影響，并及時向護士長報告。護士長組織調(diào)查事件發(fā)生原因、經(jīng)過、結(jié)果，評估事件發(fā)生后的影響，及時將負(fù)面影響降到最低，并組織全科護士進行討論分析，提出并實施整改措施，同時填寫護理不良事件報告單，將討論結(jié)果上報護理部。對于主動上報不良事件的護士不懲扣，對于隱瞞不報的，按護理績效考核進行處罰。

2 效果

護理安全是指在實施護理的全過程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡〔2〕。所以我科通過護理安全管理的實施，不但增加了病人的安全感，還提高了病人滿意度和護理質(zhì)量，同時降低了護理不良事件發(fā)生率。

3 體會

在醫(yī)療行業(yè)，僅僅有全心全意為病人服務(wù)的精神是不夠的，護士在全力治療、護理病人，贏得病人及家屬信任的同時，還應(yīng)有充分的安全風(fēng)險意識。所以通過安全管理，杜絕差錯事故，減少護理缺陷、護理意外等因素導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛；另外還增強了護士的安全意識，提高了病員的滿意度。

參考文獻

病歷整改措施范文第4篇

一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)。為加強不合理醫(yī)療檢查專項治理的工作的順利進行，我院成立了以院長為組長，分管整治工作的副院長為副組長，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、督查、檢查、整改等工作。月日，召開全院職工動員大會，使全院職工認(rèn)識到開展此項工作的重要性，從而保證此項工作落到實處。

二、加強宣傳教育。緊緊圍繞工作重點，嚴(yán)格執(zhí)行紀(jì)律，定期開展督導(dǎo)檢查，醫(yī)院公開向社會服務(wù)承諾書，堅決不過度治療、不過度檢查，在門診大廳電子屏滾動播出等多種方式接受社會監(jiān)督，針對發(fā)現(xiàn)的問題，嚴(yán)格追究相關(guān)科室和直接責(zé)任人的責(zé)任。

三、自查情況。全院 個科室共計份歸檔病歷，按照“方案”治理要求，設(shè)計檢查項目，統(tǒng)一檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，由院長室牽頭，組織部分科室主任進行逐一檢查，檢查結(jié)果顯示：未發(fā)現(xiàn)過度檢查、重復(fù)檢查、高價用藥、濫用抗生素、延長療程和住院時間等違規(guī)情況。針對本院的藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用材料、化驗試劑等采購全面進行清理核查，沒有發(fā)現(xiàn)以各種名義收回扣、提成、紅包和其他不當(dāng)利益。醫(yī)務(wù)人員個人沒有接受患者及家屬的紅包、吃請或饋贈等現(xiàn)象發(fā)生。

存在問題：診斷欠完整、病程記錄簡單、少數(shù)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識淡薄，影響了本院整體形象。

四、整改措施。針對自查出來的問題，采取以下措施。

（1）加強教育引導(dǎo)，強化服務(wù)理念。開展法律法規(guī)、紀(jì)律警示、職業(yè)道德教育培訓(xùn)，增強職工自覺抵制不正之風(fēng)的意識，筑牢思想道德和法紀(jì)防線。

（2）加強制度建設(shè)，建立長效機制。出臺相關(guān)制度性文件，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理科學(xué)診斷、合理治療、合理用藥，定期開展處方點評工作。

（3）加強監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅工作紀(jì)律：嚴(yán)格按照醫(yī)院管理制度和績效考核方案規(guī)定進行督查、檢查并與年度考核、評先、評優(yōu)相聯(lián)系。

（4）堅持嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策，規(guī)范收費項目、標(biāo)準(zhǔn)，杜絕在醫(yī)療服務(wù)中自立項目、分解收費項目、重復(fù)計費等問題。

病歷整改措施范文第5篇

1、以強化醫(yī)療質(zhì)量控制為手段，認(rèn)真落實醫(yī)療核心制度，實施醫(yī)療質(zhì)量的動態(tài)過程管理，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查，獎懲結(jié)合，切實整改，提供優(yōu)質(zhì)便捷醫(yī)療服務(wù)，創(chuàng)建質(zhì)量品牌優(yōu)勢。增強質(zhì)量意識，建立現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量觀；開展質(zhì)量教育，端正質(zhì)控心態(tài)，推行全面質(zhì)量管理方案。認(rèn)真完成2009年12月11日啟動的《醫(yī)療質(zhì)量專項整治活動》，并針對活動中發(fā)現(xiàn)的問題積極整改。

2、防止醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全。（1）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。（2）認(rèn)真履行行業(yè)準(zhǔn)入制度，把好異地執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入關(guān)。（3）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理預(yù)案，實行醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制。（4）認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并全面貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)療制度及醫(yī)療操作規(guī)程，嚴(yán)格按醫(yī)療操作規(guī)程開展醫(yī)療活動。（5）加強對糾紛多發(fā)科室的巡查，加強對問題醫(yī)生的重點督導(dǎo)。

3、加強學(xué)科建設(shè)，創(chuàng)建學(xué)科品牌優(yōu)勢，增強核心競爭力，力求快速實現(xiàn)我院實力增長由資源依賴型向能力依賴型轉(zhuǎn)變。繼續(xù)把婦產(chǎn)科作為我院重點學(xué)科發(fā)展，加快人才引進步伐及人才培養(yǎng)力度，培養(yǎng)合理人才梯隊，為申報市級重點專科做好準(zhǔn)備；其次，做好乳腺外科建設(shè)工作，將其作為我院的特色重點專科培養(yǎng)；增設(shè)疼痛門診，拓展骨科業(yè)務(wù)范圍；鞏固發(fā)展血液凈化中心工作，將血液凈化中心做大做強。

4、加強門診建設(shè)，規(guī)范專科、專家門診，改善專家門診診室條件，力爭將內(nèi)科專家門診、糖尿病專科門診規(guī)范到位。

5、以加強住院醫(yī)師管理為著眼點，抓好“三基三嚴(yán)”工作，強化內(nèi)涵建設(shè)，挖潛增效，內(nèi)強素質(zhì)，外樹形象，強化醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)與技術(shù)考核，探索建立崗位考評機制和激勵機制，提高全院醫(yī)師技術(shù)水平及工作積極性。（1）不定期對住院醫(yī)師基本理論知識、基本技能操作進行抽考，成績記入年終考評。（2）每年進行兩次三基知識閉卷考試。對考試成績優(yōu)異者，給予獎勵。（3）對新入院醫(yī)技人員進行崗前培訓(xùn)，尤其是法律、法規(guī)及醫(yī)療文書書寫規(guī)范的培訓(xùn)。（4）對參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的大學(xué)生重點強化培訓(xùn)。

6、加強對醫(yī)療環(huán)節(jié)的全程監(jiān)控。每月對全院醫(yī)療文書（申請單、報告單、處方、門診病歷、住院病歷）抽查2-3次，并對醫(yī)療過程進行不定期抽查，對檢查中存在的和潛在的問題及時反饋，提出處理意見和整改措施，并進行追蹤檢查。每季度或半年召開一次醫(yī)療質(zhì)控專題會，對醫(yī)療不合格項進行處置并在醫(yī)院局域網(wǎng)上公布。

7、負(fù)責(zé)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的指揮和協(xié)調(diào).。并在6月底進行一次突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急演練。

8、抓好傳染病疫情上報、登記和管理工作，并對傳染病知識進行一次考試。

9、負(fù)責(zé)醫(yī)療投拆的接待、登記和協(xié)調(diào)處理工作。并力爭作到每起糾紛有原因分析、整改措施。進一步完善醫(yī)療糾紛的處理辦法，將醫(yī)療糾紛的處理措施進一步明確化。

9、加強臨床用血工作的管理，確保成份用血率≥95%

10、加強藥品使用管理工作，注重抗生素的合理應(yīng)用，定期督查臨床醫(yī)生是否合理應(yīng)用抗生素。發(fā)現(xiàn)問題及時整改。組織相關(guān)專業(yè)知識講座。

二、醫(yī)療業(yè)務(wù)目標(biāo)計劃

三、開拓醫(yī)療市場，加強與上級醫(yī)院和下級醫(yī)院的聯(lián)系。

1、加強與上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門的聯(lián)系，力爭多取得上級醫(yī)院業(yè)務(wù)技術(shù)的支持。

2、加強與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的聯(lián)系，盡力為他們提供技術(shù)指導(dǎo)。

3、繼續(xù)抓好重大疾病出院后上門訪視工作。

4、組織一次進修醫(yī)生聯(lián)議會。

四、抓好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，抓衛(wèi)技人員“三基”培訓(xùn)，加大督促和考核力度，努力營造良好的學(xué)習(xí)氛圍。

1、組織院內(nèi)（副）主任醫(yī)師、業(yè)務(wù)骨干開展專題講座。

2、根據(jù)科室專業(yè)發(fā)展需求，選派醫(yī)師到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)。

3、衛(wèi)技人員“三基”年度考核2次。加大初級醫(yī)師技能考核力度。注重

人員崗位職責(zé)、規(guī)章制度、相關(guān)法律知識考核。