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病案管理方法范文第1篇

一、強化病案信息管理的辦法

病案信息管理是病案管理的進一步發展和強化，傳統時期的病案管理只是單純的人性化管理，沒有融入科學信息手段。因此，檔案管理信息化是病案管理發展進程中的飛躍。對醫務人員進行培訓，從根本上提升病案信息的質量：可以說，醫務人員病歷書寫的精準度決定了病案信息的有效性。所以，在進行病案信息管理前提下，要對醫務人員加強培訓，醫務人員要對相關的病歷書寫準則以及條例進行學習，遵守法規章程。例如我國衛生部于2010年就發出通知，修訂并完善了《病歷書寫基本規范》[1]，要求各醫院按照此章程執行書寫操作，以此保障醫療質量，避免醫療糾紛。對于一些剛進入工作崗位的畢業生，有工作經驗的醫師及上級醫師可以對其進行指導，在工作過程中糾正其不足之處。另外，各省市都已經頒布了關于病歷書寫的條例準則，所以，醫務人員要認真學習本省市的要求，以此養成良好書寫病歷的習慣，從而進一步提升病歷書寫的質量。在此過程中，醫院的各級職能部門要互相監督，有效地落實上級管理下級的層層監管模式，真正使醫務人員認識到提升書寫病歷質量的重要性。對病案管理過程進行管理，加強對病案信息的應用：對病案信息進行管理是一項系統化、完善化的過程。

因此，醫院管理者要對本醫院的相關制度進行規范和總結，保證病案信息的安全、有效。另外，醫院管理部門可以建立病案質量審查部門，對病案信息的管理、復印、借閱、病歷書寫質量、病歷內涵質量等進行嚴格把關[2]。病案信息管理人員要及時和各個科室進行聯系，第一時間就將需要上交的資料進行記錄，病案信息管理人員對重要的病歷資料及時備份，以防止第一資料受損或遺失。當病案信息管理人員一旦發現問題時，就要及時和科室以及當事醫師進行溝通，按照時間、順序、病歷重要性對其分別的錄入，將同類病歷檔案進行整理、裝訂和歸檔。從而最大程度地提高病案信息使用率。培養病案管理人員：病案信息管理這一門學科在學習初期就帶有一定復雜性。病案信息管理專業人員在學習中不但要對病案信息管理有一定的了解，還要對不同病歷類別、手術類型以及信息計算能力有所掌握。此外，還要對臨床醫學、流行病學以及統計等醫學知識進行學習[3]。所以，在選拔管理人員的程序上就要變得十分謹慎，在選拔過后，對于這些管理人員來說，不僅要時時更新管理觀念，還要提高自身的學習能力和技能。以便于有效地對病案信息進行整理、應用，從而為醫生以及醫療研究者提供可利用的信息。

二、病案信息利用方法

現代化進程的日益加深帶動了醫療信息的發展。隨著科學技術、網絡載體的出現，病案信息管理也呈現出多樣化形態。可以說，現如今的病案信息已經不僅僅只是為醫院所應用，它還為我國的公共保障、政策改革以及經濟發展做出了相應貢獻。所以，我們要對病案信息利用的方法加以分析，以此展現出它在各行各業發展中的優勢。醫院管理的途徑：現如今，人們所發現的一些極具醫療研究價值的病案信息都是依托于醫院的良性管理。可以說，加強病案信息管理是醫院管理者保證病案信息充分利用的最好途徑。在病案信息管理過程中所應用的手段，例如計算機以及網絡手段，都可以反作用于醫院其他的科室管理中，病案信息管理承載著醫療過程中最傳統的資料以及患者重要信息，它不僅僅可以幫助我國醫療水平邁向新高度，其中所蘊含的知識和內容也可以盡快治愈患者。另外，醫院管理者可以根據病案信息了解某種疾病的發生幾率以及住院的時間，治療費用等，以此提高醫院的工作效率和管理水平。提高醫療技術：病案所記錄的全是關于患者的疾病信息，對病案的數據資料進行核對不但可以對醫師的技術水平有一定了解，還可以由此資料總結出本院的整體醫療質量，有利于醫院對各個科室技術水平和管理水平進行評估。

醫院統計：從病案管理庫中收取原始的數據信息，不但能將統計得到的信息的作用發揮到最大，還能充分利用信息咨詢對各個科室，比如感染性疾病科、腫瘤科、健康管理科等，進行資料的收集、錄入，以此為醫院的管理者第一時間內提供有用的數據[4]。目前為止，一些醫院已經進行月月統計，將每一個月的病案信息進行整理和收取，這種做法不但保障了數據的準確和真實性，還能夠最大程度地發揮信息利用價值，從而對不同種類的疾病信息、醫院內感染情況、醫療費用、傳染性疾病控制、疾病知識普查等資料進行有效分析，為醫院的主管領導以及主治醫師的決策提供有力幫助。臨床研究以及流行病學分析：醫院以及相關的醫療部門進行醫學調研的前提就是以病案記錄中的信息為主要依據。可以說，病案信息不但能夠有效地對臨床醫學以及流行病學的研究提供保障，還能最大程度地為醫學研究提供憑證。其中，臨床研究主要是針對某一特殊的病案進行分析，或者將多個相似的案例進行研究。臨床流行病學的分析與研究主要是針對案例進行解析，對流行病學在家族、人群的流行時間，分布情況進行統計，發現疾病流行規律，研究診斷標準和治療方法。

三、結語

病案管理方法范文第2篇

【關鍵詞】 備用藥物；安全管理；效率

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306622 文章編號：1004-7484（2013）-06-3323-01

為臨床用藥的方便性減少一定的工作量，從而確保每位患病者都能得到及時的用藥。各大醫院病區都會針對此類現象設有備用藥的藥柜。每個藥柜基本上都有每個病區的護士來管理應用。護士即是藥物治療的執行人，還是該病區藥物的保管人員，如果在管理的過程中，管理不善就有可能會對醫療安全產生一些不必要的困惑，甚至有可能會引起相關的醫療糾紛。據調查，用錯藥物是影響德國醫療護理設備質量的主要原因之一。2005年我國各地法院受理的將近200萬個醫療訴訟中藥物用錯引起的糾紛占39%。根據2011年進行的三級甲等醫院的復審中，全院在進行各個方面的自我審核，自我評價工作。其中各病區的備用藥物管理方案就是檢查的重點。ICU病區通過自我審核與自我評價，就備用藥物管理問題做出了一些對應措施。

1 資料與方法

11 臨床資料 ICU病區2011年發現過期的藥品有7次，標簽不明有12次，藥物混淆的有13次，藥物位置錯誤的有4次。在檢查時及時發現了，并沒有因為藥物管理問題造成給錯藥的情況。其中，漏登病患證件號有29次。另外，血管類藥物與精神類藥物有10次在夜班中發現病區缺藥，并及時去急診室取藥[1]。

12 方法 在護士長的督促下，每周都會固定時期對藥房做定期檢查，其中也會進行不定時的抽查。檢查出的結果護理部會及時的向上級反饋，找出 藥品在管理中儲存不當的現象，并給予一定的解決方案。

2 結 果

通過這次自我審核與自我評價。得出分析結果，根據2011年備用藥物的管理中發現的一些問題做出一些措施。經過一年的藥品管理方案，根據在藥物使用中產生的危險發生率、藥品的儲存現狀、存放環境以及有效的期限等問題都有了一定的改善。2012年一共發生了標簽不明的情況3次，藥物混淆情況2次，未登記患者證件5次。其他問題較良好，沒有發生血管類藥物以及精神類藥物缺失的狀態。也改善了藥物不明的現象。這也大大的提高了護士的工作效率，也使她們在對藥品的管理中有了新的認識，降低了很多不必要的醫療用藥安全事故[2]。

3 討 論

急救車上的備用品一般都有專人負責，在換班時交接賬目時，數目是否相符也是值得重視的問題。但有可能是工作人員不夠重視的情況下，缺乏防范意識，護士負責管理病區的藥物。而在藥品交接時，沒有專人負責，也會存在這些漏洞。雖然實行了基數管理措施，卻也未必要能夠做到班班交接時候藥少藥未的想象能及時補充或者不再出現。對于沒有專人負責的藥品，應該及時確認數量的正確性，做好補給工作。在領取補充的藥品時，要檢查質量及做好統計等工作。避免出現問題時候責任不清，處理難以落實。更會對患者的救治產生一定的阻擾。

精神類藥品雖然交接時工作仔細，也有制度嚴格要求。但也未能完好的落實到位，精神類藥品有時也會有漏開處方的現象，一旦處方漏了，患者拿藥就比較麻煩。但是處方未漏，但是患者的證件號未登記，也會造成使用過后的精神類藥品保留的現象。

有部分藥品有積壓的現象也需要及時反饋，有些藥物每次的使用量非常小，比如糖尿病患者使用的胰島素，每次取藥需要取單一包裝的用量，這樣就會超出一個人用量的劑量。甚至可以讓同一患者繼續使用。每次醫生開藥時電腦會自動點擊一瓶胰島素，這會給藥柜造成過多的擠壓，這樣批次與品種不一的情況下，很容易造成混淆。所以，要及時清理掉即將過期的那些藥品[3]。

散裝放置的一些普通藥品沒有標明有效期的，應及時標明，為了便于和節省存儲的空間，很多備用的藥品都拆了散放。然后重新取回的要用又與剩下的那些藥物放置在一起，這樣就更難區分藥物的日期和品種。

有些藥品還在有效期內，但是如果存放不當也會造成過期的風險。有些特殊要求存放的藥物更需要妥善的保管。一些藥品受溫度，光線問題的影響，沒有按照存儲方式去保管，這也大大的剪短保質時間。藥物會在陽光與溫度的催化下會發生一定的化學反應。這樣也會影響藥效，耽誤病患的醫治工作。

可見藥物的管理問題，是很嚴謹與重要的。

首先，我們必需要確立藥物的管理目的，延長藥物的使用效果，保證藥物存儲時數量充沛、標簽明顯。排除過期、無效等變質現象。一方面有利于護士日常取藥的時效，另一方面由有助于醫務人員的醫治工作。提高了醫院整體的工作效率，也加強了藥物的安全問題。

藥物的品種與品牌較多，區分也有很多困難，所以要及時的更新。適當的減少儲存量來降低事物發生的幾率。同時也可以縮短因檢查藥物所消耗的時間與精力，減少不必要的浪費。

根據藥物的管理方案，每個藥物最好使用原包裝，這樣便于分辨。在原包裝上盡量的標明保質期和種類。用完藥物后要及時放在原來的位置。用比較醒目的標志去區分外觀相似的藥品，并貼上警告標語，以免非專業人員進行操作時造成的麻煩與失誤。然后將同類的藥品按照日期的先后順序去排列。對即將過期的藥品需要區分開來。杜絕在時間短的情況下拿錯藥造成的失誤。

另一方面，要做好每個管理藥品的護士人員進行要個的培訓，既要加強護士本身的管理素質，也要加強醫院的監督制度。加強全員的安全隱患素質。另外對藥房的溫度要適當，將藥物放在陰涼、干燥、無陽光直射的環境下。以確保藥物使用時的效果和安全。

總之，在病區的備用藥設備問題上，需要不斷的改進與時刻的注意。藥物是治療病人不可或缺的一個重要環節，要時刻以病人的生命為警惕。認真的工作，耐心的區分。按照醫院的規定及時的改正不好的地方，發生可疑藥品的時候要及時向醫院上級反饋。對于藥品的安全性問題要及時的掌握，根據不同的藥品不同存放。按照醫院的規章與流程及時操作，確保每個在醫院治療的病人能得到有效的治療。

參考文獻

[1] 胡淑鳳，胡淑春，王新玲藥庫藥品管理體會[J]中國醫學創新，2012（02）

病案管理方法范文第3篇

【關鍵詞】 苯那普利；胺碘酮；冠心病慢性陣發性房顫；臨床觀察

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.22.076

冠心病陣發性房顫在臨床上較為多發， 在患者發病之時房顫能夠引起心絞痛， 并且會造成心功能不全并由此引發各類嚴重的并發癥狀， 直至最終轉化為永久性房顫， 促使腦卒中的發病率升高[1]。本次研究的主要目的是探討苯那普利聯合胺碘酮治療冠心病慢性陣發性房顫的臨床療效， 選取2014年7月～2015年7月于本院接受治療的冠心病慢性陣發性房顫患者共44例， 作為本次研究的對象， 其中觀察組患者在接受聯合用藥治療后， 取得了十分滿意的臨床療效， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年7月～2015年7月于本院接受治療的冠心病慢性陣發性房顫患者44例為研究對象， 均經門診詢問及心電圖檢查， 確診為冠心病慢性陣發性房顫。將患者依據入院編號隨機分為觀察組與對照組， 每組22例。

其中觀察組男13例， 女9例， 年齡55～78歲， 平均年齡（62.32±5.46）歲， 病程5～12個月， 平均病程（7.12±3.65）個月， 同時合并有高血壓者14例， 糖尿病者3例；對照組男14例，

女8例， 年齡54～77歲， 平均年齡（62.15±5.86）歲， 病程6～12個月， 平均病程（7.36±3.24）個月， 同時合并有高血壓者13例， 糖尿病者2例。兩組患者性別、年齡以及病程等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 對照組給予胺碘酮治療， 550 mg/d口服， 在連續服用1周后降低至200 mg/d予以維持治療。觀察組在對照組基礎上增用苯那普利治療， 15～20 mg/d口服， 在患者服藥期間定期進行隨訪復查， 復查項目包含心電圖、心臟彩超等， 依據患者的實際病情狀況予以藥物劑量適當的調整[2]。

1. 3 觀察指標及判定標準[3] 顯效：各項臨床表征顯著改善， 發作次數與持續時間明顯>80%；有效：各項臨床表征有所改善， 發作次數與持續時間降低>50%；無效：未達到前兩項標準， 甚至是病情加重轉化為永久性房顫者。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。左房內徑男28～32 mm；女19～33 mm。>35 mm即為異常。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結果

2. 1 兩組患者的臨床治療效果比較 治療后， 觀察組顯效率為54.55%， 總有效率為90.91%， 均高于對照組的22.73%、63.64%， 差異具有統計學意義（P

2. 2 兩組患者左房內徑治療前后大小比較 兩組患者在治療前的左房內徑對比差異無統計學意義（P>0.05）；治療后， 觀察組患者左房內徑明顯未發生明顯改變， 優于對照組， 差異具有統計學意義（P

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞， 造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病， 常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛， 還包括炎癥、栓塞等導致管腔狹窄或閉塞。臨床上在治療冠心病慢性陣發性房顫時， 通常會選用胺碘酮治療， 這種傳統常用的控制房顫藥物能夠顯著的抑制心律失常， 而且不存在明顯的負性肌力[4]。根據大量的臨床研究表明并不會增加患者的治療死亡率， 但是其確實也存在一些顯著的缺點， 其中最為關鍵的一點便是伴隨著患者病程的發展， 實際的應用效果會表現出明顯的下降情況[5]。近些年來大量的臨床研究均表明， 新房結構的重新構建往往在房顫癥狀的出現， 以及后期的發展過程當中扮演著舉足輕重的角色， 有病理學家指出， 心房之間的間質纖維化是導致新房結構重新構建其中最為重要的體現[6]。房產患者的心房纖維組織容量在持續上升之后， 其中Ⅰ、Ⅲ型的膠原表達也會隨之上升， 在房顫癥狀發生之時患者的心房腎素、血管緊張素以及醛固酮等相繼發生作用， 伴隨著這一發展進程同時進行的是轉換酶的活性升高[7]， 其中Ⅱ型血管緊張素能夠加強Ⅰ、Ⅲ型膠原的生成， 這也便證實了RASS系統在整個房顫發作的過程當中， 起到了重要的銜接作用[8]。

胺碘酮的長期使用會造成患者左房內徑的顯著增大， 而若將其同苯那普利聯合應用則能夠顯著避免這一情況的發生， 這在預防患者的房顫發作轉化為永久性房顫方面， 具有十分重要的作用與價值[9]。苯那普利能夠顯著提高對心房的抑制作用， 避免心房結構重新構建。因而在冠心病的防治中， 若能夠在傳統的胺碘酮治療基礎上增用苯那普利治療， 使兩者能夠發揮出優勢互補的作用， 以促進臨床療效的提高， 并避免患者的房產發作轉化為永久性房顫， 這對于患者的日常生活與工作具有極其重要的意義[10]。

在本次研究中觀察組患者在臨床治療效果方面， 顯效率為54.55%， 總有效率為90.91%， 均高于對照組的22.73%、63.64%， 組間對比差異具有統計學意義（P

綜上所述， 臨床上在治療冠心病慢性陣發性房顫時， 可以采用苯那普利聯合胺碘酮的治療方法， 能夠顯著改善患者的各項臨床癥狀， 對于提高治療效果， 增強預后質量均發揮了十分滿意的作用， 應當在臨床上予以大力推廣。

參考文獻

[1] 戚文航. 中國部分地區心房顫動住院病例回顧性調查. 中華心血管病雜志， 2003， 31（12）：913-916.

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[3] 程孝惠， 戴玲， 潘學英. 老年陣發性房顫患者預后影響因素及護理對策. 護理學雜志， 2007， 22（15）：30-31.

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[5] 田臨芳. 心房顫動住院患者187例臨床分析. 中西醫結合心腦血管病雜志， 2011， 9（12）：1439-1441.

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[9] 白巧俊. 苯那普利與胺碘酮聯用預防老年陣發性心房纖顫復發的臨床觀察. 醫學研究雜志， 2005， 34（2）：72.

病案管理方法范文第4篇

【關鍵詞】慢性心力衰竭；陣發性房顫；胺碘酮；厄貝沙坦；臨床療效

【中圖分類號】R541.6+1【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2014）02-0055-01

慢性心力衰竭患者病程中可合并房顫發生，房顫是常見的心律失常類型。慢性心力衰竭合并的房顫多為快速型的心律失常。房顫的發生與慢性心力衰竭患者的心功能降低有關。合并房顫可增加慢性心力衰竭患者的病死率，有效治療慢性心力衰竭合并的房顫有助于降低患者病死率。本文觀察胺碘酮聯合厄貝沙坦對慢性心力衰竭合并陣發性房顫的治療效果，報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料選擇我院2011年5月至2013年5月收治的慢性心力衰竭患者50例作為研究對象，所選患者符合慢性心力衰竭的診斷標準，均合并有陣發性房顫。同時排除精神疾病患者、對胺碘酮或者厄貝沙坦過敏或者有禁忌患者。所選患者均經心電圖檢查證實。兩組患者隨機分為觀察組和對照組各25例。觀察組中男14例，女11例；年齡45～76歲，平均年齡63.7歲；基礎心臟病為冠心病患者13例，高血壓性心臟病患者8例，瓣膜性心臟病患者2例，其他類型心臟病患者2例；對照組中男15例，女10例；年齡44～75歲，平均年齡64.5歲；基礎心臟病為冠心病患者13例，高血壓性心臟病患者8例，瓣膜性心臟病患者1例，其他類型心臟病患者3例。兩組患者一般資料方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法對照組患者給予慢性心力衰竭常規治療，同時給予胺碘酮口服，胺碘酮服用方法：第1周每天服用600mg，第2周劑量減少到每天服用400mg，第3周劑量減少到每天服用200mg，直到療程結束。觀察組患者在慢性心力衰竭常規治療基礎上給予胺碘酮和厄貝沙坦聯合治療，其中胺碘酮的用藥方法同對照組，厄貝沙坦每天服用150mg，監測患者血壓改變情況，當患者血壓降低到100/60mmHg時，厄貝沙坦的劑量減到每天75mg。兩組患者均連續治療12個月。

1.3觀察指標觀察兩組患者治療前后心功能改變情況；對患者進行超聲心動圖和24小時動態心電圖檢查，觀察組患者動態心電圖時竇性心律維持情況和房顫的復況。

1.4統計學處理采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，均數比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，P

2結果

2.1兩組患者治療后的房顫復發率、竇性心律維持情況觀察組患者治療后的房顫復發3例，竇性心律維持23例；對照組患者治療后的房顫復發10例，竇性心律維持16例。觀察組房顫復發率低于對照組，竇性心律維持率高于對照組，差異具有統計學意義（P

2.2兩組患者治療前后左心射血分數、左室內徑改變情況觀察組治療后左心射血分數高于對照組，左室內徑低于對照組，差異具有統計學意義（P

3討論

慢性心力衰竭合并陣發性房顫可形成惡性循環，心力衰竭可通過諸多途徑參與房顫的發生及維持，而房顫可加重心力衰竭，從而導致此類患者的病死率增加[1]。胺碘酮是目前常用的房顫轉復后維持竇性心律的藥物，可維持竇性心律1年的患者超過67%，在此過程中患者的死亡率并不增加[2]。研究表明，腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活可引起心房結構重構和電重構，能夠促使間質纖維化，導致心房復極出現不均一情況，引發房顫發生。厄貝沙坦能夠阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統通過血管緊張素Ⅱ受體產生的相關作用，能夠延緩或者逆轉心房結構重構，有助于預防房顫發生[3]。本文結果顯示，觀察組房顫復發率低于對照組，觀察組竇性心律維持率高于對照組，觀察組心功能改善情況優于對照組，說明胺碘酮聯合厄貝沙坦治療慢性心力衰竭合并陣發性房顫效果顯著，能夠減少房顫復發，改善患者心功能，值得臨床借鑒。

參考文獻

[1]張澤華，王煥兵，郭士啟.纈沙坦和美托洛爾聯合治療慢性心功能不全患者陣發性心房顫動[J]. 安徽醫藥，2010，12（1）：1459-1461.

[2]范宇鳴，李文華. 胺碘酮與厄貝沙坦聯合治療陣發性房顫臨床研究[J]. 中國實用醫藥，2013，08（3）：16-17.

病案管理方法范文第5篇

【摘要】醫院病案管理是醫院管理向制度化、規范化、科學化方向發展的重要標志，是不斷提高醫院基礎管理水平的需要，并在醫院建設和醫療事業發展中發揮著越來越重要的作用。

【關鍵字】病案管理規范化 標準化

醫院病案是病人在診療過程中由醫療、護理、醫技人員共同完成的記錄文件,是評價醫療、護理、醫技等質量的客觀依據,是臨床教學、醫學研究、醫院管理必不可少的資料,更是處理醫療糾紛、傷殘鑒定、醫療保險的有效證據。醫院病案管理是醫院管理向制度化、規范化、科學化方向發展的重要標志，是不斷提高醫院基礎管理水平的需要，并在醫院建設和醫療事業發展中發揮著越來越重要的作用。因此切實做好病案的開發利用，大力推進醫院病案工作的規范化、標準化是“科技興院”的一個重要環節。病案管理工作如何更好地服務于醫療、教學、科研、法律等基礎工作，是新時期我們所面臨的新任務、新課題。為了使醫院病案管理工作進一步規范化、標準化,筆者以為應該采取以下措施:

一、做好病案管理的基礎工作，為病案管理標準化、規范化奠定基礎

醫院病歷是病案的前身，病案由病歷轉化而來。病歷質量是體現醫療質量的一個重要組成部分，病案質量管理是醫院質量管理的重中之重。可以說病歷書寫的質量，不僅僅決定病案的質量，同時也決定了病案管理工作規范化、標準化的質量問題。首先要做好病歷的醫療護理文書的書寫工作，病歷的書寫工作是病案工作的基礎，對病案管理工作有著決定性的影響。病案書寫一定要按照衛生部頒發的《醫院病案書寫基本規范》和《病案書寫質量評審標準》進行，抓好各級醫生在書寫病案形成中每一個環節的質量控制，把各種影響病案質量的因素控制在病案形成之前，以得到高質量的病案。病案往往反映病歷書寫的是否完整、真實、科學合理。如：病歷書寫材料是否標準、規范;簽發手續、書寫字跡、文書格式是否標準化、規范化;歸檔病歷是否真實、完整和及時等。其次應制定質量管理方案、規章制度、工作流程，實施全面質量管理控制。加強對醫護人員質量教育，強化病歷質量意識，進行病歷書寫規范化培訓使其提高書寫水平。最后對病案管理人員要加強自身學習，提高管理水平，做到病案前期、中間和終末質量控制，尤其要加強動態質量控制，有效提高病歷質量的管理。

二、建立健全切合實際的病案管理制度

建立病案管理工作網絡,由醫院領導負責規劃提出病案管理工作的總體要求,具體制定病案管理工作的各項規章制度,對病案管理工作進行監督指導。建立醫院病案質量控制小組，每周下病房對臨床運行病歷進行檢查，把不合格的病歷控制在病案形成階段，并對終末病案一一進行檢查，發現問題及時解決，對有質量問題病案進行信息反饋。病案室人員應深入各科室,了解各科室主要業務范圍,以便對各科的病種提出統一的立卷要求,促使業務科室在工作中形成的具有保存和利用價值的文件材料,能夠及時立卷和定期向病案室歸檔。最后要嚴格執行一系列的病案管理制度,如出院病人登記制度、出院病人日報制度、出院病案歸檔制度、出院病案借閱制度等，杜絕病案亂借亂放,防止分散流失。 

三、實施“以我為主”的立卷歸檔原則

“以我為主”的立卷歸檔原則,即歸檔的文件要以本單位或直屬上級單位形成的文件為主的原則,這不僅是在我國文書立卷歸檔工作實踐中形成并堅持下來的一條原則,而且還是推進檔案工作規范化、標準化,乃至現代化的一個重要原則。實現病案管理工作規范化、標準化的根本目標就是要實現病案保管利用價值的最大化和案卷完整化、檢索利用便捷化。而“以我為主”的立卷歸檔工作則是解決問題、實現目標的關鍵性工作。它要求我們在實際工作中,要注意解決好三個問題:一是要準確把握病案歸檔的時效性，要在規定的時限內將病案書寫完整，上交至病案室立卷歸檔，而沒有完成的，則不能立卷歸檔，否則，將會給病案管理造成無序和混亂。二是明確病案歸檔的重點和進行合理的立卷分工。三是在堅持貫徹“以我為主”歸檔原則的前提下,要注意有效地維護病案的完整性和真實性。

四、建立病案管理工作的標準化體系，明確病案管理工作的發展方向

病案標準化體系的形成，是將病案工作中形成和使用的標準按其內在聯系形成科學有機整體。目前，我國病案管理的水平與世界先進國家還存在著相當大的差距，我國制定的病案工作標準并不多，可謂鳳毛麟角，遠未形成體系。而病案工作的質量，需要一系列的配套標準去保證。全面、配套的病案工作標準體系涵蓋了診斷術語標準、各種數據標準、疾病編碼標準、各種工作崗位和環節的工作標準、病案制成材料和裝具的標準、各種規章制度和各項工作的操作步驟等，從宏觀和整體上構建病案工作標準的發展藍圖。同時還要兼顧病案工作標準與其他相關標準的協調和互配，傳統方法與現代方法的結合。建立病案工作標準體系應該考慮到目前的實際情況，既要對目前的狀況實事求是，又要有適應時代的發展。體系的建立既要照顧病案工作目前參差不一的工作狀況，適應傳統的手工操作方法，又能適應病案工作現代化的需要，盡可能使二者結合起來。在手工操作與現代化辦公技術的互相銜接中既滿足需要，又適應發展，相對穩定與不斷完善，病案工作標準體系一旦確定下來，既要保持相對的穩定性，又要隨著實際情況的變化和工作的發展不斷予以修改、補充和修訂。隨著醫院醫療工作的日新月異，病案工作也在發生著迅速的變化，只有不斷的發展，吸收新的經驗，滿足新的要求，才能使工作標準具有生命力。

五、用現代化的信息系統促進病案管理規范化、標準化