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補充醫療保險計劃范文第1篇

    為貫徹落實《北京市基本醫療保險規定》（2001年2月20日北京市人民政府第68號令），不降低職工現有的醫療待遇水平，保證醫療保險制度平穩過渡，我們制定了《北京市企業補充醫療保險暫行辦法》，現印發給你們，請認真執行。為了做好這項工作，提出如下要求：

    一、要充分認識建立企業補充醫療保險的重要意義。

    《北京市基本醫療保險規定》中明確提出，補充醫療保險費的提取額在本企業職工工資總額4％以內的部分，從成本中列支。這體現了政府對廣大職工的關心，是貫徹江總書記“三個代表”重要思想的具體體現。

    各單位要認真貫徹落實《北京市企業補充醫療保險暫行辦法》，切實關心職工的切身利益。建立企業補充醫療保險要廣泛征求職工的意見，要根據企業的經營狀況來確定。一方面要充分發揮職工的民主參與作用，正確處理好個人利益與集體利益的關系；另一方面企業要量力而行，不要盲目攀比。

    二、有條件的企業要建立企業補充醫療保險。

    我市基本醫療保險覆蓋面廣，醫療待遇水平要兼顧不同企業的實際繳費能力，才能真正做到“廣覆蓋”。因而，為保證效益好的企業職工醫療待遇水平不降低，保證向基本醫療保險制度平穩過渡，有條件的企業要建立補充醫療保險。

    三、企業補充醫療保險在使用上要突出解決重點問題。

    企業補充醫療保險要向退休人員和患病住院職工傾斜，首先解決退休人員住院費用中需個人自付部分，門診大額互助資金報銷后需個人自付部分的醫療費，以及職工住院費用中需個人自付的醫療費。

    附件：北京市企業補充醫療保險暫行辦法

    第一條  為提高職工和退休人員的醫療保障水平，根據《北京市基本醫療保險規定》（2001年2月20日北京市人民政府第68號令），制定本辦法。

    第二條  補充醫療保險是基本醫療保險的補充形式。參加了本市基本醫療保險的企業可以為本單位職工和退休人員（外商投資企業限于中方職工）建立補充醫療保險。

    企業補充醫療保險重點用于解決退休人員個人負擔的醫療費用，以及職工住院治療需個人自付的醫療費用。

    第三條  補充醫療保險費的提取額在本企業上一年職工工資總額4％以內的部分從成本中列支。

    第四條  補充醫療保險費支付職工和退休人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的下列費用：

    （一）個人賬戶不足支付時的醫療費用；

    （二）基本醫療保險統籌基金支付之余應由個人支付的醫療費用；

    （三）大額醫療費用互助資金支付之余應由個人支付的醫療費用。

    第五條  企業補充醫療保險的支付范圍，可以比照本市基本醫療保險定點醫療管理規定，以及基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務設施范圍和支付標準確定。具體支付比例由企業確定。

    第六條  企業補充醫療保險費當年結余部分，結轉下一年度使用。

    第七條  補充醫療保險由企業管理。企業根據本辦法制定具體管理辦法。

    企業補充醫療保險的具體管理辦法以及每年度的預算方案須經職工（代表）大會審議，股份制企業還須經股東大會和董事會審議。企業補充醫療保險的執行情況接受職工（代表）大會審查，并向全體職工公布。

    第八條  不享受國家公務員醫療補助的其他用人單位可參照本辦法建立補充醫療保險。

    第九條  建立補充醫療保險的用人單位每年1月30日前在參保地的區、縣醫療保險事務經辦機構進行登記，并報上一年的資金支出情況。

補充醫療保險計劃范文第2篇

關鍵詞：美國團體重大疾病醫療保險；特征；啟示

中圖分類號：F840.684

文獻標識碼：A

文章編號：1003-9031(2007)05-0066-03

美國醫療費用保險自19世紀產生以來，在覆蓋程度上發生了引人矚目的增長。1950年美國健康保險的應收保費為13億美元，到1994年這一數字已經增加到2634億美元，增長超過200倍。出現這種顯著增長，一個重要原因就是團體重大疾病醫療保險的發展，它設計為用來保障最嚴重和治療需要巨額費用支出的疾病或意外傷害，與那些只對

常規的疾病和意外傷害給以保障的基礎性住院及手術醫療保險完全不同。

一、美國團體重大疾病醫療保險的提供方式

在美國有很多種方式來提供團體重大疾病醫療保險，包括：單個雇主提供、債權人或信用機構提供、勞工組織提供、雇主聯合協會提供、行業協會提供、專業人員及其他自由職業者協會提供等。目前提供這種保險保障最顯著的方式是單個雇主提供，刺激單個雇主積極為自己雇員提供這一保險安排的最大因素是政府的稅收補貼計劃。美國聯邦收入所得稅稅法規定：雇主代表其雇員及被供養人加入此項計劃，雇主所支出的保費將作為他的營業費用支出可以免稅。而對于雇員來說，雇主幫其繳納的這部分保費(實際是雇員的收入)也不需要納稅。一旦雇主代表其雇員及被供養人加入此項計劃，那么雇員、他們的配偶、19周歲以下的子女或23歲以下尚未獨立的全職上學的子女一般都可獲得團體重大疾病醫療保險保障。

二、美國團體重大疾病醫療保險的主要特征

(一)保障計劃遵循“不歧視”原則

美國聯邦政府要求雇主在提供團體重大疾病醫療保險時，必須遵循“不歧視原則”，即：(1)提供給男雇員妻子的保險計劃也必須相同的提供給女雇員的丈夫；(2)有關懷孕的所有費用都必須和其他疾病和意外傷害一樣被包括在計劃中；(3)在雇主提供保險計劃下，任何被用來判斷是否是醫學合格體的最大年齡標準在此時都不適用；(4)有殘疾的雇員不能排除在此保險計劃之外，也不能對他們增加比其他雇員更多的限制條件；(5)保險計劃不能建立在額外受益或是與個體健康有關的保費上；(6)雇主必須給要離職的雇員購買和他們在沒有離職時所獲保障完全相同或至少實質上類似的18個月的保險保障。

(二)自負額的創新設計下被保險人擁有自主選擇權

1.靈活的自負額選擇權。自負額是指在保險人根據保險的條件作出給付之前，被保險人先要自己承擔的一部分損失，其主要目的是限制保險人實際的最小給付額。在美國團體重大疾病醫療保險中，許多雇主會為雇員提供一個自負額的選擇權。[1]雇員可以自主選擇最適合自身需要的自負額標準，并同時規定出他想為這一保險計劃所支付的保費數額。例如：A雇員選擇的自負額為500美元，由于其選擇的自負額標準較高，他可能無須承擔任何的保費支付，而是由其雇主支付全部保費；但A雇員也可以選擇自負額為200美元的保單計劃，這時雇員就必須自己支付因自負額標準下降所增加的額外保費。

2.年度自負額的廣泛應用。美國團體重大疾病醫療保險中盡管有“年度自負額”和“事故自負額”這兩種自負額，但在絕大多數雇主提供的團體重大疾病醫療保險中是應用年度自負額。[2]這樣，在其分擔的醫療費用可預知和預算的保險中，被保險人通常可以得到更好的服務，無論保險責任是發生在一次還是幾次疾病和意外傷害中。

3.多年期自負額的創新設計。盡管絕大多數團體重大疾病醫療保險要求每一個日歷年度都要完成自負額，但在一些保險尤其是高自負額(5000美元甚至更高)的重大疾病醫療保險中可能只要求每兩到三年完成自負額，允許自負額在這期間內進行累積。

(三)共保比例下對個人承擔部分設定了最大限額

共保比例是指對超過自負額的醫療費用部分，采用保險人和被保險人共同分攤的比例給付辦法進行給付。[3]絕大多數團體醫療費用保險只給付保障費用的一部分，剩余一定的比例由被保險人個人支付，即共保比例。在美國團體重大疾病醫療保險中最常用的給付比例是80%，個人支付剩余20%的共保比例。但考慮到治療可能發生的巨大費用，通常的20%共保比例也有可能成為大多數人的經濟負擔，于是保險公司設計了“共保比例最大限額”來限制個人承擔的共保比例數額。[4]一些保險計劃以現金的形式表示一個最大數額限制，這個數額既包括自負額也包括共保比例額，當自付和共保比例的總額達到規定數值時，保險人將會100%地給付在保險年度剩余時間內發生的保險范圍內的費用。

(四)最高受益限額不斷提高，強化了對被保險人的保障

美國團體重大疾病醫療保險在20世紀50年代中期曾允許一個5000美元終身的最高受益限額。隨著醫療費用及先進醫療程序的增加，團體重大疾病醫療保險最高受益限額也在不斷提高。目前一個1000000美元的終身最高受益限額是很普遍的，并且一些保單計劃中甚至沒有最高受益限額的規定。

(五)保險責任范圍覆蓋了所有“合理及慣例的費用”

美國團體重大疾病醫療保險的保險責任范圍包括了醫院內外提供的一系列服務。通常包括的費用為：(1)合理及慣例的費用；(2)因為疾病，意外傷害或懷孕發生的費用；(3)醫務工作者推薦的醫療服務費用。[5]在雇主提供的絕大多數團體重大疾病醫療保險中，沒有對住院期間病房及床位每日費用方面的限制。一般情況下，如果被保險人住院期間使用的是半私人病房，那么其所有的病房及床位費用都能得到給付；若使用私人病房，則所包含的費用通常限制為醫院普通半私人病房的標準。除非在使用私人病房是醫學上必要的情況下，例如某些人因為極度傳染的病而住院，這時所有的費用都是包括在保險責任范圍內的。

絕大多數雇主提供的團體重大疾病醫療保險計劃不會用列明清單方式來給出其保障的范圍，都會對“合理及慣例的費用”進行給付，并且“合理及慣例的費用”給付由保險公司按照確定區域事先給出的費用數額來決定，所以保險給付可能在一個國家的兩個不同區域之間存在顯著的不同。

(六)以“列明清單”的方式給出除外責任和限制規定

1.一般的除外責任。為進一步定義“合理及慣例的費用”，絕大多數團體重大疾病醫療保險保單對于一些特別的事件會排除給付，包括：(1)整形手術；(2)實驗性醫學治療；(3)監護；(4)定期身體檢查；(5)注射流感及其它疫苗；(6)牙科(但是修補由于保險事故導致的牙齒受損而發生的費用除外)；(7)驗光及配鏡；(8)交通費用(但是當地救護車送至最近醫院的費用除外)。[6]另外，以下事件大多數團體重大疾病醫療保險也不保：被保險人自己造成的疾病和意外傷害、由于服役于武裝部隊導致的疾病和意外傷害、由于宣戰或未宣戰的戰爭導致的疾病和意外傷害。

2.一般的限制規定。(1)對于精神或神經錯亂和酒精或麻醉劑上癮的治療者通常都是有限制的。限制的一般方法是為這些情況設立一個較低的終身受益額，例如以50000美元的限額來限制每一日歷年度由于精神或神經錯亂的門診次數，或限制每日歷年度平均或終身在為該類疾病設立的專門機構治療的天數。但1996年頒布的健康保險責任法案(HIPAA)禁止由大雇主提供的保險在保單中對精神疾病設立較低的每年或終身最高受益限額。[7](2)對一定的頭骨和頜骨紊亂，例如對顳下頜結合紊亂治療的受益額都有一個每日歷年度的特殊限制數額，因為一些團體牙科保險計劃為此類治療提供保障，這種限制設定是為了避免被保險人獲得重復受益。

三、美國團體重大疾病醫療保險的給付方式

(一)綜合保險計劃下的給付方式

在團體重大疾病醫療保險計劃中，在特定保險期間內，保險責任范圍內的疾病所導致的費用支出一般首先由個人支付自負額，然后由保險人按照規定比例給付剩余費用，但不超過保單中規定的被保險人最高受益限額。

(二)補充保險計劃下的給付方式

它是指雇主通常在提供基礎性的住院及手術醫療保險基礎上增加提供重大疾病醫療保險，這時的團體重大疾病醫療保險就是作為一個補充保險計劃來安排的。其目的在于為住院或非住院的必要醫療費用提供更大的保障范圍。[8]因為保費原因很難協調兩個保險人，所以絕大多數都是由一家保險公司同時提供基礎性的住院及手術醫療保險和補充的重大疾病醫療保險。在此補充保險計劃下，被保險人首先獲得基礎性的住院及手術醫療保險下的比例給付，然后自己支付一個自負額，最后被保險人再獲得補充重大疾病醫療保險的給付。

四、美國團體重大疾病醫療保險對我國的啟示

我國到目前為止，還沒有完全商業性的團體重大疾病醫療保險，各家保險公司推出的多為個人重大疾病保險，年繳保費高，適用群體狹窄，無法給廣大職工提供保障；而全國一些地區零散出臺的地方性團體重大疾病醫療保險規定，又多由勞動和社保機構在運作，發展緩慢。美國的做法對我國開展團體重大疾病醫療保險具有借鑒意義。

(一)政府應為發展團體重大疾病醫療保險提供有力的政策支持

1.在鼓勵購買方面。團體重大疾病醫療保險的主要提供者是雇主或企業，而這一險種的“高額補充醫療”特征，決定不可能長久使用部分地區出臺的“強制”購買規定來強迫雇主提供。要提高雇主或企業為雇員購買這一保險的積極性，政府必須通過一定的經濟政策來刺激，正如美國刺激單個雇主積極為自己雇員提供這一保險安排的最大因素是政府的稅收補貼計劃。[9]我國政府可以學習美國的這種做法，在雇主或企業為其雇員提供團體重大疾病醫療保險時，實行保費可列入企業成本，給企業稅收抵扣的政策。

2.在鼓勵承保方面。目前由于商業醫療保險的效益不理想，各家保險公司對發展商業醫療保險的積極性普遍較低，并且經常停售一些商業醫療險種。鑒于團體重大疾病醫療保險的“高給付”特征，政府要在保險公司承保方面給以政策支持，比如可以對保險公司經營的團體重大疾病醫療保險業務免征營業稅和所得稅，鼓勵他們積極承保。

(二)商業保險公司應為發展團體重大疾病醫療保險提供有力的經營支持

醫療體制的改革使人們對商業醫療保險的潛在需求日益增大，而重大疾病風險給人們帶來的“風險壓力”和“保障需求”尤為突出。但要把潛在需求轉換為現實的購買力，還需保險公司在產品開發上多動腦筋。現實經營中，個人重大疾病保險推廣的主要困難就在于保費太高，商業保險公司應該通過創新產品設計來避免團體重大疾病醫療保險出現這一問題。從美國的做法可以看出，保險公司對自負額不斷創新設計，由事故自負額演變到年度自負額，由年度自負額演變到多年期自負額，通過不斷拉長允許自負額分攤的期間，使得被保險人能夠承受起一個較高的自負額標準，而較高的自負額標準對應的卻是較低保費。

另一方面學習美國對“合理及慣例的費用”不同區域不同給付標準的做法，保險公司可以根據國內各地不同的醫療消費水平、基本醫療保障水平，設定團體重大疾病醫療保險的差異化給付標準和相應費率，改變以往醫療保險全國統一條款、統一費率的呆板做法。

(三)醫療機構應為發展團體重大疾病醫療保險提供有力的管理支持

長期以來醫療險“高賠付率”的一個重要原因就是保險公司對醫療費用支出缺乏有效的管控手段。在商業醫療保險中，醫療機構是醫療服務的提供者，保險公司是醫療服務的購買者，由于醫療費用絕大部分由保險公司支付，患者缺乏對費用控制的積極性，加之醫療服務的專業性較強，因而醫療機構對醫療費用起主導作用。鑒于醫療機構在醫療服務中的獨特地位，保險公司在開展團體重大疾病醫療保險時，必須得到醫療機構有力的管理支持。盡快尋求與醫療機構的合作，并與之形成有共同經濟利益的聯合體，從而增強保險公司對醫療費用支出的控制權。國內保險公司可以學習美國先進的管理式醫療保險模式(如美國的PPO“優先提供者組織”的管理模式)，使得公司介入重大疾病治療的事前、事中、事后管理，從而在為被保險人提供周到服務的同時，實現對整個治療過程的有效監控。

參考文獻：

[1] 楊磊.對住院醫療費用保險風險的研究[J].中國商業保險，2004，(3).

[2][5][6][7] HIAA上海考試中心Medical Expense Insurance[M].上海：上海交通大學出版社，2006.

[3] 許謹良.保險學[M].北京：高等教育出版社，2000.

[4] 鐘志萱.從構建多層次醫療保障體系談商業醫療保險的發展[J].中國商業保險，2004，(3).

補充醫療保險計劃范文第3篇

關鍵詞：呼倫貝爾市 醫保體系 評價

為了切實解決人民群眾切身利益密切相關的醫療保障問題，建立以大病統籌為主的城鎮居民醫療保險制度。呼倫貝爾市醫保從2000年啟動實施到現在，歷時7年來，各項政策不斷完善，參保覆蓋面不斷擴大，參保職工醫療待遇不斷提高，各項管理手段不斷規范，城鎮職工基本醫療保險穩步運行，靈活就業人員參保積極踴躍，破產企業退休人員、困難企業困難群體全部納入，失地農民、進城務工人員參保政策已經出臺，為構建覆蓋全民的醫療保障體系奠定了堅實的基礎。

但是，面對現實，也應清醒認識到由于受現實經濟承受能力限制，全體公民在較長時間內不可能享受完全一致的基本醫療保障，不同保障水平的制度安排將是醫療保險發展過程中的過渡性原則，必須在整個保障體系安排中統籌考慮保障水平、保障層次，以及險種與險種之間的相互銜接。

一、情況介紹

醫療保險，2007年自治區下達的參保擴面計劃數為498500人，完成499077人，完成擴面計劃的100.12%；自治區下達的基金征繳計劃數為34534萬元，實際征繳48256萬元（其中清欠1628萬元，跨年度繳費4826萬元），完成征繳計劃的139.73%；自治區下達的大病救助保險費征繳計劃數為4140.50萬元，實收4505萬元，完成計劃的108.80%。

醫療保險政策已覆蓋至城鎮職工、靈活就業人員、特殊群體。隨著各項政策的不斷完善，覆蓋面的不斷擴大，醫療保險制度改革的框架已經初步建立，醫療保險理論體系已具雛形，為適時構建城鎮居民醫療保險制度提供了堅實的基礎。目前未參保的人群主要是：城鎮女性50歲以上，男性60歲以上，無工作單位，未享受基本養老待遇的老年居民；城鎮大專院校、中技、中專、中小學、幼兒園在校學生；城鎮學齡前嬰幼兒。

從2007年參保人數和參保單位分析柱狀圖可以看出，隨著月份的增加，參保的單位和人數呈上升趨勢。但是實際參保的人數還要低于應參保的人數，在參保單位分析圖中規律是一致的。政策的徹底實施，有待于進一步開展工作，加大醫療保險的受益面。

二、存在問題

（一）醫療保障覆蓋面較窄

主要表現在：對農村人口的基本醫療保障不到位，一些城鎮居民中同樣享受不到醫療保障。雖然新型農村合作醫療由于采取自愿參加的原則，事實上也只有農村中相對富裕的群體才能參加。而最貧困的農村居民，通常也是最需要幫助的人，卻因為缺乏繳費能力而無法參加新型農村合作醫療。有人形象地稱，現在的醫療保障是“富人的俱樂部”。雖然在 2007 年初，國家勞動和社會保障部宣布將擴大城鎮醫療保險的適用范圍，即從“城鎮職工”擴大到“城鎮居民”，但是也還需進一步落實。

（二）企業補充醫療保險是在基本醫療保險制度之外

企業再建立的一種補充醫療保險，主要適用于醫療待遇比較高的企業。但是現實中一些企業為了謀取利益，通過鉆法律漏洞而不為或少為職工交納醫療保險費用，還有一些企業對于職工醫療保險則是完全漠視的態度。

（三）缺乏法律的強有力支持

我國目前還沒有正式出臺醫療保障方面的法律法規。在制度的運行過程中，一些企業故意拖欠或者拒繳職工醫療保險費的現象仍然存在。近年來，一些醫院實行企業化管理后，出現了單純追求經濟效益的傾向。因此，改革現有的醫療保險制度，有必要建立起對醫療服務機構的有效監督機制。

三、采取措施

（一）完善醫療保險政策，構建多元保障體系

為完善政策體系，努力擴大三項保險覆蓋面，醫療保險相繼出臺了《國有關閉破產企業退休人員參保實施意見》、《困難企業人員住院醫療保險暫行辦法》、《被征地農轉非人員參加醫療保險實施意見》、《農牧民工住院醫療保險暫行辦法》等參保政策。由于這些政策針對性強，切合實際，以最低的費用保障參保人員最基本的醫療需求，受到了這些特殊群體的廣泛認可，徹底解決了國有關閉破產企業無載體人員，關停并轉大集體企業退休人員、困難企業人員的參保難題。同時我們還加大了對各旗市國有關閉破產企業退休人員參保工作的督查力度，國有關閉破產企業退休人員和困難群體全部納入，進城務工人員、失地農民政策也得到有效落實。工傷保險也相繼出臺了《呼倫貝爾市事業單位和民間非營利組織參加工傷保險試行辦法》和《有雇工的個體工商戶參加工傷保險試行辦法》；生育保險積極探索事業單位參加生育保險辦法，爭取早日出臺《呼倫貝爾市事業單位職工生育保險（暫行）辦法》，實現事業單位參加生育保險。

（二）開展城鎮居民參加醫療保險試點工作

醫療保險覆蓋面已從單一的國家機關、企事業單位職工向靈活就業人員、困難群眾、特殊人群和城鎮居民逐步延伸，目前已經覆蓋至城鎮職工、靈活就業人員、特殊群體。醫療保險制度改革的框架已經初步建立，醫療保險理論體系已具雛形，為適時開展城鎮居民參加醫療保險工作打下了堅實的基礎。按照年初工作安排，對全市城鎮居民人群分布比例進行了摸底調查工作，按照國家、自治區要求重點實施試點旗市城鎮居民醫療保險，醫療保險覆蓋面將逐步擴展到所有城鎮居民，實現人人享有基本醫療保險待遇的目標。目前參保政策已經出臺，2008年將在全市開展城鎮居民參保工作，力爭覆蓋應參保人數的80%。

（三）基金管理

一是按照國家和自治區的統一部署，全市勞動和社會保障工作會上對基金自查工作進行了總體安排，要求各旗市經辦機構認真開展基金自查工作，對醫療保險基金征收、支出、專戶管理、醫療保險基金決算編報等方面進行了自查，通過自查，使以往基金管理工作中存在的問題及時得到了解決。同時也提高了各經辦機構對基金管理的認識程度，從源頭上杜絕了違規行為的發生，確保基金安全運行。

二是基金預警分析機制充分發揮作用。2007年我局對基本醫療保險和大病救助基金的收、支、結余情況進行了細致的分析，形成了《呼倫貝爾市醫療保險基金運行情況分析》報告，就呼倫貝爾市醫療保險基金運行情況、存在問題和長遠發展建議作了深入細致的闡述和分析。

三是基金反欺詐工作向縱深發展。為了杜絕外在違法行為對基金的沖擊，防止基金流失，要求全市不斷強化醫療費審核工作，嚴把審核關，對可疑的醫療費報銷票據及時進行核對驗證，嚴防利用偽造收據、醫療費報銷資料騙取醫保基金行為的發生。同時，積極與外轉地醫療機構取得聯系，為審核一些票據提供了方便。其次，與所有外轉人員在轉院治療前簽訂《轉診就醫誠信協議》，預先告知其欺詐騙取醫療保險基金的后果，提高參保人員的認識，從源頭上杜絕了基金欺詐行為的發生。目前我市基金反欺詐工作措施得力成績顯著，維護其合法權益，保障其基本醫療需求。

（四）醫療管理

一是始終把不斷提升醫療管理，寓管理于服務、實現管理創新為服務宗旨，通過加強醫療管理工作，確保參保人員以比較低廉的費用獲得優質高效的醫療服務。在醫療監管方面，我們對“兩定”單位實行定期不定期檢查、網上監控和年度綜合考評相結合的辦法。為進一步深化全區基本醫療保險定點零售藥店的協議管理，切實保障參保人員的基本醫療需求，根據《勞動和社會保障廳關于進一步規范定點零售藥店醫療服務行為有關問題》通知要求，對市本級84家定點零售藥店下發了文件，要求按照通知要求從2007年11月起，不得在藥店內設柜擺放生活用品、食品、日用品和化妝品等非藥品，并配合市勞動局醫保科進行了檢查和暗訪。

二是按照年終考核結果，與各定點醫療機構續簽協議，加強對其協議管理，同時與規模較大、設備較全的社區衛生服務站簽訂協議，方便廣大參保人員就近就醫，形成了“小病進社區、大病進醫院”的模式，使參保人員用較少的錢就可以治愈疾病，使當地的醫療資源得到了合理有效的利用。

四、完善醫療保障制度的思考

(一)確立公平的價值理念，擴大醫療保障的范圍

醫療保障制度建設必須堅持“公平優先、兼顧效率”的原則。筆者認為，我國醫療保障制度改革的近期目標應該主要解決公平性不足的問題;中期目標應該在解決公平性的條件下，解決效率性較差的問題; 長期目標應該是堅持公平性的前提下，兼顧效率。擴大醫療保障制度的范圍，是一個逐步漸進的過程。要從根本上解決保障金的問題，按照中國已有學者的建議，仿照美國的做法，征收社會保障金稅。開征社會保障稅的基本思路是：將目前的基本養老保險費、失業保險費和基本醫療保險費合并，統一改征社會保障稅。當然，在具體實施中還需要有細化的規定。

（二）逐步完善商業保險制度

從性質上說，商業保險不屬于社會保險的范疇，但它卻是基本醫療保險制度的一個重要補充。目前，不少保險公司已經推出了各種類型的健康保險險種，其中還包括一些與基本醫療保險銜接的項目，單位和職工可以根據自身經濟能力和具體情況投保。這樣，能夠彌補基本醫療保險制度低水平之不足，而且，商業醫療保險作為一種商業運作模式，也能夠為投保者帶來投資回報。總之，基本醫療保險和補充醫療保險應相得益彰，實現效率和公平的對立統一。

（三）建立和健全相關法律法規

我國目前的社會保障還沒有形成統一的法律體系，法律建設滯后于社會保障的發展，當務之急是確立各類保險法，并建立社會保障基金的監督和約束機制。筆者認為，應該頒布一部包括醫療保險制度在內的《社會保障法》，包括社會保險法、社會救助法、社會保障監督管理法、社會保障基金管理法、爭議解決程序法等。在建立《社會保障法》的同時，要加強醫療保障行政監督，比如可以成立“國家醫療保險委員會”，負責監督審核醫療保險各項工作，管理全國醫療保險工作。

補充醫療保險計劃范文第4篇

(一)統籌方式不同

福建行政劃分9地市共**縣，縣供電公司計**人，平均每個縣正式工**人，其中在職**人退休**人。在職與退休比例為**：**。低于或高于全省基本醫療保險的比例，目前以縣公司為單位建立的企業補充醫療保險，由于參保人數少，基金總量小，共濟能力差，規模小，抗風險能力差。

（二）提取金額不同

參保范圍不同、提取渠道不同、基金用途不同，目前**縣公司有**職工，參保人數**人，占%。在職參保多少人退休參保**，退休參保率低，沒有做到應保盡保；從資金來源來看，各縣公司有的成本開支，有的從職工福利開支，開支渠道各不相同，從資金使用方面也不符合國家文件規定，按國家**文件規定提取的補充醫療保險資金，只能用于醫療費開支，目前各縣公司除了購買商業補充醫療保險外，還用于醫療保險外的其他用途，如工傷、意外險、職工薪酬的補充形式。

（三）賠付條件和比率不同

由于地區經濟發展水平、繳費水平不同，從各縣的基本政策來看，基本上都有基本醫療保險和大額補充醫療保險，大多數都是統帳結合，說明在大病住院及慢性病方面都有保障，但各縣保障水平高低相差很多，如：大病封頂線有的縣是3.6萬，有的6萬，差距40%，普通門診相差較大，只有**縣有普通門診待遇，占全部縣**%。

二、造成上述問題原因

（一）統籌范圍窄、待遇不一。

未做到統籌好參保人員保障范圍，使在職與退休人員都要參保，人人平等；以及未能通過開展門診住院統籌，逐步縮小制度間、地區間的待遇差距，提高整體待遇水平。

（二）基金調劑機制滯后。

未能建立基金調劑機制，統一提高基金的共濟能力，提高基金的使用效率；以及在資金的收繳、支付、使用管理等具體操作流程上未建立統一的管理規范，提高管理效率。而醫保經辦人員是具體制度的執行者，因此注重經辦人員的專業水平才能更好的做好補充醫療保險工作。

（三）企業效益和個人收入差距大。

不同的縣公司既有不同的醫療消費需求，又有不同的醫療消費承受能力；以及未能平衡各地區、各工種的利益關系，采用“一刀切”的辦法統籌，在地區經濟發展水平不同和工種工作環境不同的影響下，產生了實事上的不平等。

三、改善縣公司補充醫療保險現狀的思路與建議

（一）建立省級層面設計市級統籌制度。

省級層面提出有統一的管理制度、保障范圍、資金用途、籌資標準、經辦流程、基金管理、網絡系統的市級統籌管理模式。為全省統一到一個政策標準，為今后實行省級統籌奠定了良好的基礎。做到統籌好參保人員保障范圍，使在職與退休人員都要參保，人人平等；并通過開展門診住院統籌，逐步縮小制度間、地區間的待遇差距，提高整體待遇水平。

（二）與地方基本醫療保險相互補充，提高待遇水平。

由于受地方保障水平影響，待遇不高，職工自付多，可結合地方基本醫療保險政策，增加提高待遇水平，如增加特殊病種數量；增加最高支付限額，提高職工的保障水平。建立基金調劑機制，統一提高基金的共濟能力，提高基金的使用效率，并在資金的收繳、支付、使用管理等具體操作流程上建立統一的管理規范，提高管理效率，注重經辦人員的專業水平。

（三）參照基本醫療制度統籌提高，增進基金抗風險能力。

醫療保險主要還是利用大數法則，提高統籌層次，來提供醫療保障。目前福建省基本醫療保險已由縣級統籌提高到地市級統籌，預計未來幾年內將提高省級層次。所以，縣公司補充醫療保險設計也可以根據地方基本醫療保險改革計劃，設計統籌步驟，即先地市級統籌，在一個地區內統一的待遇，縮小不同地區間差距，待地方基本醫療保險省級統籌時，補充醫療保險也省統籌。

三、具體操作方法

進一步明確改善縣公司補充醫療保險的內涵和目標，充分認識到實施全省補保統籌是實現公平、正義、和諧，共享社保核心價值觀的回歸，是憲法賦予公民社會保障權利的落實，是遵循大數法則，提高基金的共濟能力的需要。因此，必須改善縣公司補充醫療保險的目標提高醫療保險保障水平與提高運作效率、公平性，降低運行管理成本和基金風險，提高醫療保險服務管理水平，提高基金的使用效率和監督，保障補充醫療保險制度的可持續健康發展。我認為操作方式上可采取分區域、分工種、分階段提高統籌層次。

（一）分區域進行。

由于不同地區間經濟發展水平的不同，醫療保險待遇也不完全一致，提高醫療保險基金統籌層次所面臨的提統認識、待遇期待目標、管理方式、水平與技術都存在一定的差異，具有較明顯的區域差異性。如果采取全省同一標準與進程，那么某些地方在推進統籌層次提高的過程中必然會遇到不同的困難與問題。經濟相對發達、職工收相對高的縣公，基金將被轉移到一些相對貧困的縣，這種“互助共濟”的行為在某些縣公司眼中成為“殺富濟貧”的舉措，認為全省統籌對本公司人員不利，由此引發對提高統籌層次的積極性不高。因此，必須分區域制定不同的繳交和報銷比例，但相同經濟條件的區域繳交和報銷比例應相同，具體區域劃分可參照國家最低工資標準的區域劃分。

（二）分工種進行。

不同工種由于面臨的工作環境不同，有的工種面臨的工作環境惡劣，容易產生嚴重的職業病，在改善他們工作環境的同時，補充醫療保險的繳交和報銷比例也應當向他們傾斜，這才能體現公平與和諧。

（三）分階段進行。

分階段和分步驟提升統籌層次是指從低到高，即從縣級依次過渡到地區（市）級統籌、省級統籌的“漸進式”推進策略。福建共有縣九地區，各地區經濟發展不平衡，沿海地區經濟發展較快，籌資及待遇水平較高，山區經濟發展水平相對滯后，選擇這種策略是為避免跳躍式提升統籌層級而帶來明顯的利益沖突和管理上的障礙。

（四）獎勵性方案。

在補充醫療保險中要考慮并制定相應的獎勵方案，如：鼓勵縣公司開展多種有利于員工健康的活動，增強員工體質；也可以對員工工作環境進行評比，鼓勵縣公司改善員工工作環境，從另一方面上達到醫療保障的目的。一個好的補充醫療保險方案可以結合企業的人才發展政策，與企業管理制度相銜接，在補充醫療保險中也設計相應的激勵政策，如通過提高報銷比例，吸引更多更好的人才，為企業的發展提供堅實的基礎。

補充醫療保險計劃范文第5篇

作為社會保障制度中重要的組成部分，醫療保障制度對提高國民的健康水平、促進社會穩定和體現制度公平性起著至關重要的作用。在不同的國家，由于國情不同、人權狀況不同，以及歷史和文化理念的差異，形成了各有特色的醫療保障制度。對具有代表性的四種醫療保障制度進行簡述和比較，并就我國醫療保障制度存在的問題與改革提出了見解。

【關鍵詞】

國際比較；社會醫療保險；國家醫療保障；商業醫療保險；儲蓄醫療保險

從整個國際社會來看，醫療保健制度的改革一直是當今世界衛生發展中的熱點。現有資料表明，國際上具有代表性的醫療保障制度有四種：國家醫療保障制度、社會醫療保險制度、市場主導型醫療保險和儲蓄型醫療保險。這在許多學者的文章中都有介紹。雖然各國由于經濟狀況、文化傳統、社會制度等方面的差別，所實行的醫療保障制度也有所不同，但判斷一種醫療保障制度的優劣需要考慮以下幾個方面：（1）制度結構與運行機制；（2）國家與市場作用；（3）效果評估。參照這些標準，本文試圖對幾種具有代表性的醫療保障制度以及我國醫療保障情況進行比較、分析和評價。

1制度結構與運行機制

由于各國醫療保障觀念差異及政府作用不同，各模式的醫療保障制度結構存在明顯差異。

英國政府實施的國民衛生服務體系覆蓋了醫療保障的方方面面。1946年頒布的《國民衛生服務法》規定，無論勞動者還是非勞動者，無論個人支付能力大小，都可以同樣得到免費的全方位醫療服務。國民衛生服務體系內部，分為提供方與購買方。提供方包括醫院和部分醫院聯合托管組織和制藥公司（私有），購買方包括衛生行政當局（即醫療保險機構）和部分全科醫生，兩者分別掌握總經費的70%和30%。英國也有補充性的商業醫療保險，它們規模不大，在整個醫療保障體系中只起很小的補充作用（見表1）。

德國的醫療保障制度分為社會醫療保險和商業醫療保險兩種。其中社會醫療保險強制實施，保險對象包括收入在一定限額以下的所有在職人口以及退休人口、失業者、農民等，包括投保者家屬。該制度由三方供款，并實行自治，其醫療保險機構聯合會、醫療保險簽約醫生及其聯合會以及州醫院協會均為自治機構。病人享受醫療服務，也需自負一定比例費用。社會醫療保險制度覆蓋了90%以上的人口，再加上商業醫療保險制度，全國共有99.5%的人口享有醫療保障。

美國的醫療保障制度是社會醫療保險、社會醫療救助和私營醫療保險的混合體。其中社會醫療保險又分為住院保險和補充醫療保險兩部分，分別采取強制實施與自愿實施的不同原則，對65歲以上老年人以及殘疾人等特殊人群實行保護。這兩項計劃的資金來源于各方的社會保險供款、政府補貼及基金投資收益等，一般由政府委托私營保險人具體實施。私營保險人通過與醫療供方簽訂合同，由后者提供醫療服務，私營保險人則負責接受費用單據并向政府保險機構索償。商業醫療保險業可分為非營利性醫療保險組織和私營健康保險公司兩大類。前者以藍盾和藍十字協會為代表，近些年還出現了醫療與保險機構合一的組織，如健康維持組織和優先提供者組織等。

新加坡的醫療保障制度可分為強制醫療儲蓄、社會醫療保險、社會醫療救助三個部分，各部分均由政府機構管理實施。第一部分是保健儲蓄計劃，是強制性中央公積金制度的組成部分。該制度覆蓋所有在職人口，雇主、雇員雙方按照工資的一定比例供款建立保健儲蓄基金，用于支付投保人及其家庭成員的住院及部分門診費用。第二部分是健保雙全計劃和增值健保雙全計劃。這兩個計劃旨在幫助解決參保者大病或慢性病的醫療費用。它們屬于社會保險性質，但采用自愿參加原則。健保雙全計劃按照起付線和共付比例制，對投保者住院及部分門診費用給予償付。第三部分保健基金計劃，由政府出資設立基金，對無力支付醫療費的窮人給予醫療補助。在新加坡，病人門診醫療需自付50%的現金，其余由政府補貼。

2國家與市場作用

醫療服務和保險市場是一個非常特殊的市場。由于醫療產品的異質性以及醫患雙方信息不對稱，醫療消費的數量和質量不是供求雙方競爭的結果，而是主要取決于供方。考察醫療保障的上述四種模式可發現，英國與美國分別代表了國家干預力度最強與最弱的兩極，而德國與新加坡則處于此坐標的中間。

英國政府在醫療保障方面承擔了建立醫療制度、提供醫療費用、經辦醫療機構、雇傭醫務人員、提供醫療服務等一系列職能。與此對應，醫療市場機制在英國僅發揮了微不足道的作用。無論是民辦醫院還是商業醫療保險的市場份額都很小。美國政府在醫療保障方面作用要小得多。崇尚自由競爭的美國各級政府在醫療保障方面的主要職能是制訂法律、法規，監督執行。政府雖為部分人口建立了醫療保障制度，但制度的具體實施則委托私營保險機構進行。因而，私營醫療保障機構占據了龐大的市場份額，在醫療保障方面起著舉足輕重的作用。德國醫療保障堅持國家、雇主、個人三方負擔原則，國家在醫療保障方面的作用主要表現在建立醫療保險制度框架、實施醫療保障宏觀調控及提供醫療保險資金等方面。德國的私營醫療保險占有部分市場對強制性醫療保險起著補充作用。新加坡的醫療保障制度較多強調市場機制的作用，政府的作用僅定位于彌補市場機制的缺陷與不足。政府頒布法律建立強制性保健儲蓄制度，直接實施醫療社會保險與醫療救助，并直接擁有部分醫療機構。

3效果評估

有關學者，根據效率、公平性、改革成效（適應性）政府責任和

基本框架5項績效指標對英、德、美和新加坡四種代表性醫療保障制度進行評價（見表2）。結論為德國的醫療保障制度的總績效最高，尤其是它的公平性、效率、政府責任指標。這在我們新一輪的醫療保障制度改革中是值得借鑒的。

但是也應該看到，這些保障制度存在的問題主要有：（1）衛生服務效率不高。發達國家都十分重視社區醫療服務，但是由于醫療資源和財源都由國家統一管理分配，以致造成難以實施全面而有效率的衛生服務。因此，在醫療覆蓋方式、住院等待時間、醫療糾紛處理等方面都存在較多問題，醫師的積極性也不夠高，總之，名義上的全民醫療保障制度的英國、瑞典等國家，衛生服務效率相對都較低。（2）醫療費用上漲過快。當前社會醫療保障制度的關系是基于契約關系上按照醫院或開業醫師實際提供醫療衛生服務的數量來支付醫療報酬，這種制度本身就具有醫療費用可能無限上升的特點。而醫療費用上漲又不得不調整保險費比率或者提高國民就診時分擔醫療費用的金額，這是當前醫療保障制度改革與發展的世界性難題。雖然像美國等國家實行了多種支付方式，包括采用診斷分類標準體系，但問題并無根本解決。

4對中國醫療保險的思考

4.1實現政府與市場機制的有效結合

在新的醫療保障制度中，政府應加強醫療保障領域再分配的力度，切實承擔起初級衛生保健及對貧困人口的醫療救濟職能。后一職能可效仿新加坡保健基金的形式實施。醫療保險領域，應繼續強化政府的立法及監管職能。尤其值得一提的是醫療服務領域的國家干預。中國傳統的政府提供醫療服務的方式較好地保證了人民的醫療服務需求，英國目前的國民衛生服務制度也同樣以較低的成本達到了較好的保障效果。因而，應當繼續保證國家對醫療服務供給的主體地位，這恐怕比其他任何控制供方道德風險的方法都更有效。當然，應適當引入一些競爭性私營醫療機構，并鼓勵國有醫療機構間展開競爭。同時，采用共同保險等形式，強化個人在社會醫療保險中的職責；改革社會醫療保險機構的費用償付方式，采用按人頭付費、總額預算以及按病種付費等科學有效的付費方式；大力發展商業醫療保險，以促進競爭，提高效率。

4.2增強制度設計的公平性

政府介入醫療保障制度范圍大小、再分配力度強弱對于醫療保障制度的公平性有重大影響。英德正是通過實施較大范圍的國家干預較好地保證了醫療資源的公平分配。而政府再分配作用乏力，主要依靠市場機制調節的制度則很難保證醫療資源的公平分配。美國與新加坡就是很好的例子。這里我們需要借鑒社會醫保的模式，既要讓個人、社會與政府共同承擔衛生保健的責任，也要從根本上解決衛生經費投入不足的問題。我國醫療保障制度改革的重點首先是要解決公平性的問題，具體講就是如何使全民都納入到國家的醫療保障制度之內。為此，必須切實解決政府的衛生保障經費投問題。

參考文獻：

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[3]WHO數據.http：//who.int/gho/publications/world_health_statistics/EN_WHS2013_Part3.pdf