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【關鍵詞】血液透析；腹膜透析；甲狀旁腺素；骨化三醇

甲狀旁腺素（PTH）升高是慢性腎衰竭的常見并發癥，臨床常伴隨鈣（Ca）、磷(P)代謝失調、腎性骨病、繼發性甲狀旁腺功能亢進等癥狀。兩種透析方式均可清除PTH，但透析早期療效不同。骨化三醇［1，25（OH）2D3］是臨床常用的治療腎性骨病的藥物之一，在血液透析中的應用研究較多〔1〕，而在腹膜透析治療中觀察較少。本文擬探討骨化三醇在腹膜透析及高PTH治療中的療效及用量，為其臨床應用提供依據。

1對象與方法

1.1研究對象

隨機選取我院尿毒癥患者，符合透析原則并同意透析者40人，年齡41～72歲，平均61.7歲，男27例，女13例；其中20例自愿行血液透析，另20例自愿行腹膜透析，化驗標準：①血PTH≥200pg/ml，②透析前血Ca＜2.75mmol/L（11mg/dl），③血P＜2.26mmol/L(7mg/dl)，④Ca及P乘積＜6.5mg2/dl2，⑤無原發性甲狀旁腺功能亢進，⑥近半年無服用糖皮質激素及影響肝臟代謝的藥物，⑦近1個月內未服用維生素D制劑。排除標準：①心功能分級(紐約心臟病學會分級)在Ⅲ級以上；②有活動性肝病和惡性腫瘤等合并因素；③合并多器官功能損害處于搶救治療時期的患者。兩組患者在年齡、性別、透析病程、腎臟原發病、血PTH、Ca、P等方面無顯著差異（P＞0.05）。

1.2研究方法

檢測透析前及透析后1個月的血PTH、Ca、P等指標。透析1個月后依據PTH濃度每組又分2個亞組：血液透析1組13例和腹膜透析1組14例（200pg/ml＜PTH＜500pg/ml），口服骨化三醇（青島正大海爾藥業產品）2μg每周2次；血液透析2組7例和腹膜透析2組6例（PTH＞500pg/ml），口服骨化三醇2μg每周3次，療程為8w，治療終點是PTH≤200pg/ml，達到終點后改為0.25μg/d口服。檢測服藥后4、8w血PTH、Ca、P等指標。

1.3觀察指標

檢測透析治療前、透析后1個月、服藥后4、8w血PTH、Ca、P等指標。同時檢測腎功能、肝功能、血常規、血離子等指標，PTH采用免疫放射方法測定。

1.4統計學處理

數據以x±s表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2結果

2.1兩組患者透析前后及服藥后血PTH、Ca、P的變化指標比較

兩組患者行透析后血PTH水平明顯下降，尤其以腹膜透析下降較快（P﹤0.05），兩組患者透析前后及服藥后血Ca、P的變化差異不顯著（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療終點達標率比較

服用骨化三醇治療4w后，患者的疲乏無力、骨骼疼痛等癥狀好轉，血PTH逐漸下降，治療終點達標率腹膜透析1組［92.8%（13/14）］、腹膜透析2組［33.3%,（2/6）］分別好于血液透析1組［69.2%（9/13）］、血液透析2組［28.5%（2/7）］（P﹤0.05）。表1透析治療前后及服藥后的血PTH、Ca、P指標(略)

3討論

慢性腎衰竭時Ca、P代謝異常，持續低Ca高P導致繼發性PTH升高，以及患者攝入25（OH）D不足，腎臟產生1，25（OH）2D3減少，腎骨甲狀旁腺軸在機體的調節等多種因素參與，使大多患者的血清PTH水平成倍升高。生理狀態下，PTH主要作用于腎小管，增加腎小管回吸收鈣，當PTH明顯升高時，對機體大部分組織臟器都有明顯的負性作用〔2〕。如過量的PTH會影響正常骨代謝，導致骨量丟失〔3〕。透析預后與實驗模式研究（DialysisOutcomesandPracticePatternStudy,DOPPS）〔4〕證實高血P（6.1mg/dl）、高血Ca（10mg/dl）和高PTH（600pg/ml）為心血管事件死亡率的獨立危險因素，風險比分別為1.18、1.16和1.21。K/DOQI指南建議慢性腎衰竭引起的SHPT靶目標值為血PTH（150～300pg/ml），血Ca（8.4～9.5mg/dl），血P（3.5～5.5mg/dl），Ca及P乘積＜55mg2/dl2，對于透析患者要求PTH應在150～300pg/ml且無轉移性鈣化和骨骼癥狀。Carolyn等研究認為夜間透析較常規日間透析可以更好地降低血P和Ca及P乘積，并且可以穩定血管鈣化的進展〔5〕。在腹膜透析中長期高蛋白飲食患者血P控制也差，故適當限制含P物質的攝入配合服用復方α酮酸，在腹膜透析治療中可較好控制血P和PTH。口服1，25（OH）2D3治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進是近年來公認的治療手段〔6〕，沖擊治療能迅速、有效地降低尿毒癥伴中重度PTH水平，低濃度PTH的血液透析1組和腹膜透析1組，治療4和8w后，血PTH顯著下降，治療終點達標率明顯高于血液透析2組和腹膜透析2組，本研究中我們觀察到腹膜透析患者服用骨化三醇治療中，與血液透析組相比，在相近濃度的PTH范圍內，相同劑量藥物腹膜透析組比血液透析組更易達標，原因可能與腹膜透析持續、穩定的清除血磷有關，故我們認為腹膜透析患者服用骨化三醇劑量應適量減少，維持階段可隔日口服，并定期監測血PTH，以免過低影響透析病人的生存〔7〕。超級秘書網：

【參考文獻】

1顧勇，丁峰，陳楠，等.阿法迪三沖擊和每日治療對血液透析患者繼發性甲旁亢療效的隨機多中心對照臨床研究〔J〕.中華腎臟病雜志，2004；20（5）：31520.

2諶馮崗，袁偉杰，李保春.甲狀旁腺素促進高膜細胞合成分泌轉化生長因子β和纖維連接蛋白的實驗研究〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2001；10(6):32.

3張梅.甲狀旁腺激素和骨骼健康〔J〕.中國骨質疏松雜志，2003；14（2）:185