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一、見習(xí)教學(xué)方法改革的意義

目前國內(nèi)許多醫(yī)院對高職護(hù)生的臨床見習(xí)多采用“床旁示教”模式,亦稱順序性教學(xué)法。即臨床護(hù)理帶教教師根據(jù)見習(xí)教學(xué)大綱要求,首先對某一疾病從理論上講解,復(fù)習(xí)課本知識,然后再結(jié)合具體患者采集病史,進(jìn)行護(hù)理評估,對某些護(hù)理操作技術(shù)進(jìn)行現(xiàn)場示教,學(xué)生在一旁觀看。在特定情況下,病人的身體狀況不允許每個學(xué)生都進(jìn)行查體或護(hù)理操作,如前置胎盤孕婦或小兒先天性心臟病等,因而此種教學(xué)方式較為適合。但實踐證明此方法也有較大的局限性,相對教條、古板,易使學(xué)生循規(guī)蹈矩,墨守陳規(guī),不利于發(fā)散性思維的鍛煉培養(yǎng),不利于調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性。為探索先進(jìn)、有效的教學(xué)方式方法,培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實際能力及創(chuàng)新思維能力,提高臨床見習(xí)質(zhì)量,自2006年以來,江西藍(lán)天學(xué)院在參考同類高職院校的有效經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,在護(hù)理見習(xí)教學(xué)環(huán)節(jié)中采用了幾種不同的教學(xué)方法,并取得了一些教學(xué)體會。

二、幾種見習(xí)教改的探索與應(yīng)用

(一)PBL教學(xué)法。PBL是以問題為基礎(chǔ),以學(xué)生為主體,教師為主導(dǎo),圍繞問題,以培養(yǎng)學(xué)生的獨立性、創(chuàng)新力、有效運用知識解決問題的能力為教學(xué)目標(biāo)[1]。具體方法為:1、提出問題。教師根據(jù)教學(xué)大綱的要求,設(shè)計臨床見習(xí)方案,選擇病情病程合適的典型病例,如氣胸、行胸腔閉式引流的患者,上消化道出血的患者等。提前3日將相關(guān)臨床資料交給學(xué)生,并提出4~5個問題,如:你還需要收集哪些資料?患者現(xiàn)存及潛在的健康問題有哪些?針對患者的健康問題,你如何進(jìn)行護(hù)理?如何進(jìn)行健康宣教?同時,鼓勵每個學(xué)生自行提出2~3個新問題。2、課前準(zhǔn)備。學(xué)生以小組為單位,根據(jù)上述的臨床資料和提出的問題,到圖書館上網(wǎng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料,由學(xué)生自己去學(xué)習(xí)有關(guān)知識,找出解決問題的答案,并做好討論發(fā)言的準(zhǔn)備。3、組織討論。討論開始前各小組學(xué)生首先在教師的指導(dǎo)下進(jìn)行病史采集和體格檢查,全面收集患者的健康史、身體狀況、心理及社會支持狀況等方面的資料。然后由教師組織學(xué)生討論,帶教老師先讓1名學(xué)生匯報患者的臨床資料,提出健康問題、制定護(hù)理措施、對課前所設(shè)計的問題進(jìn)行討論及解答。小組的其他成員進(jìn)行補充或糾正。不同觀點可以爭論,帶教老師不斷地進(jìn)行引導(dǎo)、啟發(fā),對于護(hù)生分析不正確、不完整的地方給予指正和補充,并就學(xué)生爭論的焦點、疑難問題進(jìn)行點撥,重點講透,難點講清,幫助學(xué)生歸納總結(jié),達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)。在臨床見習(xí)教學(xué)過程中,通過采用PBL教學(xué)法,學(xué)生可以通過收集信息、分析病情及解決問題等思維過程來促進(jìn)學(xué)習(xí)者的認(rèn)知發(fā)展和自主學(xué)習(xí)能力,培養(yǎng)批判性思維與創(chuàng)造性思維能力,并能在自主學(xué)習(xí)和小組討論的過程中,激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣、增強病例討論能力和增強表達(dá)溝通能力。同時,在教師與學(xué)生討論的整個過程中,對于學(xué)生的反饋信息和遇到的疑問,教師通過思考、查閱新知識,進(jìn)一步組織、歸納、總結(jié),并結(jié)合事先設(shè)計的學(xué)習(xí)問題,從理論知識到臨床最新進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)的講解,以達(dá)到預(yù)期學(xué)習(xí)目標(biāo)。并對學(xué)生以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法過程實施和結(jié)果進(jìn)行評價和反饋,這不但有助于促進(jìn)教師不斷擴大知識面及更新知識,提高教學(xué)水平,而且也能使學(xué)生掌握、鞏固相關(guān)護(hù)理知識和技能。

(二)合作學(xué)習(xí)法。合作學(xué)習(xí)是以教學(xué)目的為導(dǎo)向,以異質(zhì)小組為基本形式,以教學(xué)各動態(tài)因素的互助合作為動力,以團體成績?yōu)楠剟畹囊环N教學(xué)活動和策略[2]。在小組活動中,合作學(xué)習(xí)通常采用異質(zhì)小組,力求小組成員在性別、成績、能力、背景等方面具有一定的差異,使之具有一定的互補性。具體實施方法為:1、合作設(shè)計。根據(jù)見習(xí)課的教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容選擇典型病例,該病例需具備善于交流、中等病情、有1項以上陽性體征等特點。2、集體講授。首先由帶教教師做理論小結(jié),提問常見疾病的病因、臨床表現(xiàn)與護(hù)理要點。3、護(hù)生分組。每小組負(fù)責(zé)1個病例,用10分鐘復(fù)習(xí)相關(guān)疾病知識。4、小組合作活動。采集病史,評估患者存在的護(hù)理問題。5、討論指導(dǎo)。小組成員討論患者的護(hù)理問題、護(hù)理措施、健康教育計劃,教師監(jiān)督小組活動并及時介入,必要時予以指導(dǎo)。合作學(xué)習(xí)是以團體成績作為評價標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)小組成績達(dá)標(biāo)后,所有成員都能得到同樣的成績,同時小組中每個成員的成績也都影響著團體的成績。運用合作學(xué)習(xí)法,以小組收集病史、組內(nèi)討論為主要形式,由學(xué)生完成發(fā)現(xiàn)問題、分析問題,進(jìn)而解決問題等階段,貫通基礎(chǔ)和臨床的各科相關(guān)知識,護(hù)生因為共同解決問題并獲得患者的贊揚而增強了信心,護(hù)生與教師也可以隨時溝通并反饋教學(xué)效果。在實施合作學(xué)習(xí)教學(xué)法應(yīng)注意以下幾個問題:1、合理進(jìn)行教學(xué)設(shè)計。選擇合適的病例,設(shè)定教學(xué)目標(biāo),進(jìn)行小組設(shè)計,選擇活動方式、評價方法等。2、合理分組。嚴(yán)格遵循“組內(nèi)異質(zhì)、組間同質(zhì)”的原則。3、合理分工。明確各成員在小組中的分工與角色,鼓勵護(hù)生主動發(fā)現(xiàn)問題,激發(fā)解決問題的內(nèi)在動機,訓(xùn)練護(hù)生養(yǎng)成解決問題的習(xí)慣;特別是學(xué)習(xí)有困難的護(hù)生可以得到同伴的及時幫助,在互助合作的情景中共同完成學(xué)習(xí)任務(wù)。4、設(shè)置合理的問題。教師應(yīng)充分發(fā)揮護(hù)生的主體作用,指出見習(xí)中的重點、難點,調(diào)動每名護(hù)生的積極性,指導(dǎo)護(hù)生從記憶中提取信息。5、及時評價。應(yīng)該既對個體也對小組;既對學(xué)習(xí)效果也對教師的教學(xué)過程進(jìn)行評價,從而促進(jìn)合作學(xué)習(xí)效率的提高。

(三)專題式教學(xué)法。這種方法亦稱綜述性教學(xué)法。專題討論教學(xué)法是在教師的組織和引導(dǎo)下,以學(xué)生主動自覺地討論、質(zhì)疑、辯析為主,使學(xué)生在加深理解、綜合應(yīng)用概念和規(guī)律的同時,提高綜合分析實際問題的能力,發(fā)展創(chuàng)造性思維的一種教學(xué)方法[3]。具體實施方法為:由教師給定1個專題學(xué)習(xí)范圍,由學(xué)生面對該專題組織需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容,收集信息和相關(guān)知識,并運用所學(xué)理論對信息進(jìn)行分析處理,得出解決問題的方案,最終形成學(xué)習(xí)匯報成果。學(xué)生要完成1個專題學(xué)習(xí),則必須完成計劃———實踐參與———總結(jié)的過程。此種見習(xí)方式適合典型案例見習(xí),與PBL教學(xué)法相結(jié)合,組織學(xué)生進(jìn)行專題探討。在見習(xí)過程中需要注意以下環(huán)節(jié):1、專題式見習(xí)是一項具體學(xué)習(xí)任務(wù),教師需在見習(xí)前對學(xué)習(xí)任務(wù)進(jìn)行分析,提出要求和評價方法,使學(xué)生明確學(xué)習(xí)內(nèi)容和目標(biāo)。從而制訂出具體方法并進(jìn)行任務(wù)分配;2、專題式見習(xí)對帶教老師要求較高,需要帶教老師花精力和時間復(fù)習(xí)本專題理論,準(zhǔn)備本專題資料和典型案例,并在見習(xí)過程中根據(jù)學(xué)生具體情況進(jìn)行引導(dǎo);3、需要利用有效的評價方法調(diào)動學(xué)生積極性,鼓勵學(xué)生參與和配合,以保證專題研究的質(zhì)量,教師要及時發(fā)現(xiàn)不能主動參與的學(xué)生和不能合作的情況,并適時干預(yù);4、成果匯報是專題見習(xí)課的重要環(huán)節(jié),它對其他組學(xué)生是否能取得相同見習(xí)效果起著關(guān)鍵的作用,因此教師應(yīng)注意對學(xué)生作業(yè)質(zhì)量的把關(guān),同時組織好匯報課,解答或補充學(xué)生的疑問或不足之處,做好思維方式的引導(dǎo)和理論知識的總結(jié)。

(四)“循證”式教學(xué)方法。循證護(hù)理(evidence-basednursing,EBN),又稱為實證護(hù)理或求證護(hù)理,是指將來自臨床專家的研究、病人的愿望和現(xiàn)存的研究資源整合成為最好的證據(jù),最終做出護(hù)理決策[4]。按照循證護(hù)理的4個程序,即循證問題、循證支持、循證觀察和循證應(yīng)用[5]。例如,我們在見習(xí)內(nèi)分泌科老年糖尿病護(hù)理這一內(nèi)容時,以糖尿病足的預(yù)防與護(hù)理項目為例,講解實施以實證為基礎(chǔ)的護(hù)理包括以下5個步驟:1、尋找臨床實踐中的問題,將其特定化、結(jié)構(gòu)化:例如內(nèi)分泌科住院病人的糖尿病足的預(yù)防與護(hù)理。2、根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋,以尋找來源于研究領(lǐng)域的實證:通過查尋相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,系統(tǒng)尋找國內(nèi)外關(guān)于糖尿病足預(yù)防護(hù)理方面的文獻(xiàn)。3、對科研實證的有效性和實用性進(jìn)行審慎評審:對所有相關(guān)的糖尿病足原因及預(yù)防護(hù)理研究系列文章進(jìn)行評審,推薦其中設(shè)計嚴(yán)密的科研所得到的結(jié)論。例如Reiber等研究發(fā)現(xiàn),沒有接受過糖尿病教育的患者,其足部潰瘍導(dǎo)致截肢的發(fā)生率是接受者的3倍[6]。查閱文獻(xiàn)得知,穿鞋不當(dāng)是造成糖尿病足的主要原因[7]。對于出現(xiàn)下肢血管或神經(jīng)病變的患者,由于熱感覺、動脈搏動減退顯著,痛覺、振動覺減退明顯,足部護(hù)理現(xiàn)狀差,對外界損傷的防御性差,更易損傷[8]。4、將所獲得的實證、臨床專門知識和經(jīng)驗與病人需求相結(jié)合,作出護(hù)理計劃。總結(jié)護(hù)理人員以往的糖尿病足預(yù)防經(jīng)驗,獲取該病房病人的流行病學(xué)特點方面的資料,尋找有關(guān)糖尿病足病人體驗的定性研究,結(jié)合科研結(jié)論,制定護(hù)理計劃。如:根據(jù)上述穿鞋不當(dāng),足部護(hù)理現(xiàn)狀差是導(dǎo)致糖尿病足的原因,制定護(hù)理目標(biāo):通過對糖尿病患者實施健康教育,加強足部的護(hù)理,預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。5、實施護(hù)理計劃,并通過動態(tài)評審的方法監(jiān)測效果。通過運作性研究(actionresearch),監(jiān)測糖尿病足預(yù)防項目實施情況。如:健康教育實施情況,正確護(hù)理足部和科學(xué)足部運動等。每次見習(xí)教學(xué)結(jié)束后,要求學(xué)生能分析一個臨床情境,上網(wǎng)查找與解決特定臨床問題最相關(guān)的文獻(xiàn);討論研究的優(yōu)勢和不足,并能科學(xué)地評價研究結(jié)果的有效性和恰當(dāng)性。

三、討論

綜上所述,我們在教學(xué)過程中靈活地應(yīng)用了多種見習(xí)帶教方法,取得了一定的成效。例如,PBL教學(xué)方法鍛煉了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力,激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣。同時培養(yǎng)了學(xué)生獨立思考能力,評判性思維能力和分析解決問題的能力。合作學(xué)習(xí)法強調(diào)了團體互助合作能力,激發(fā)小組中每位同學(xué)的學(xué)習(xí)動機,學(xué)習(xí)困難的同學(xué)能及時得到同伴的幫助,有利于整體教學(xué)質(zhì)量的提高。專題式教學(xué)法注重的是創(chuàng)新思維的培養(yǎng),有利于學(xué)生掌握前沿知識,不斷更新護(hù)理理念。循證式教學(xué)強調(diào)的是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那髮嵕?避免學(xué)生被動接受書本知識,培養(yǎng)學(xué)生循證能力。在實施過程中,我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題。

(一)臨床帶教教師方面的問題。見習(xí)帶教主要由臨床工作的一線護(hù)士承擔(dān),而大多教學(xué)醫(yī)院對于見習(xí)教學(xué)工作并未列入臨床護(hù)士的業(yè)績考核范疇,參與帶教的護(hù)士完善的獎懲考核機制,通常影響臨床教師的帶教積極性。另外,見習(xí)過程的一些教學(xué)方法,如PBL教學(xué)方法,需要臨床老師針對典型病例提出護(hù)理問題供學(xué)生討論,要求問題有啟發(fā)性,對臨床教師的專科理論水平要求較高。醫(yī)院的臨床帶教老師多為中專或大專層次,需要組織她們事先集體備課,才能保證見習(xí)質(zhì)量。而臨床護(hù)士平時工作繁忙,對見習(xí)帶教工作的不重視,備課不充分,常常影響到教學(xué)環(huán)節(jié)的順利進(jìn)行。針對上述問題,建議見習(xí)醫(yī)院護(hù)理部充分重視見習(xí)教學(xué)工作,培養(yǎng)一批專業(yè)素質(zhì)高,責(zé)任性強的護(hù)士負(fù)責(zé)學(xué)生見習(xí)帶教。同時建立臨床護(hù)理教師教學(xué)質(zhì)量評價方法,考核每位帶教老師的教學(xué)能力,其成績與個人業(yè)績掛鉤。

(二)學(xué)生方面的問題。江西藍(lán)天學(xué)院護(hù)理系學(xué)生層次為高職護(hù)理,教學(xué)計劃中沒有設(shè)置護(hù)理研究和護(hù)理文獻(xiàn)檢索課程,在教學(xué)過程中,我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生查找文獻(xiàn)的技能尚不熟練,查找文獻(xiàn)的渠道不廣,有的甚至只知道用百度、搜狐等搜索引擎,提示我們今后在課程設(shè)置中要增加醫(yī)學(xué)信息檢索內(nèi)容或上計算機課時增加護(hù)理文獻(xiàn)檢索環(huán)節(jié)。學(xué)生在專題或小組合作教學(xué)過程中,尋找證據(jù)解決問題這一環(huán)節(jié),大部分學(xué)生能積極主動參與,也有少部分同學(xué)無所事事,準(zhǔn)備不足,會依賴小組其他成員或老師幫助尋找證據(jù)。一定程度上影響了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。護(hù)生的見習(xí)是護(hù)生將課堂知識應(yīng)用于實踐的重要環(huán)節(jié),是培養(yǎng)其解決實際問題能力的重要教學(xué)環(huán)節(jié)。保證見習(xí)質(zhì)量對于提高教學(xué)水平是極為重要的。從事臨床護(hù)理教學(xué)的教師、見習(xí)醫(yī)院的臨床護(hù)理人員有責(zé)任、有義務(wù)在做好本職工作的同時,不斷總結(jié)經(jīng)驗,探索新的教學(xué)方法,把護(hù)理知識和新技術(shù)介紹給學(xué)生,使學(xué)生了解新的學(xué)科知識,并加強學(xué)生信息利用科研方法、計算機應(yīng)用等基礎(chǔ)課程的教育;同時注重學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng),使學(xué)生走出校門后具備一定的循證實踐能力及進(jìn)一步學(xué)習(xí)的能力,這樣可以有效縮小教育與臨床之間的距離,而提高教育質(zhì)量,培養(yǎng)高素質(zhì)護(hù)理人才。